出口梗阻型排便困難病理生理機制及其診治的研究進展

劉晴，宋悅

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽110000)

近年來，隨著社會經濟發展及人們生活習慣和飲食結構改變，排便困難患者越來越多，逐漸引起臨床醫生重視[1]。排便困難并不是一種獨立疾病，而是由多種疾病共同作用引起的一組臨床癥狀。通常根據肛門直腸功能改變及結腸動力學特點將排便困難分為慢性傳輸型、出口梗阻型和混合型三種，以出口梗阻型最為常見。出口梗阻型排便困難是指排便出口附近組織、器官改變導致排便困難的一種綜合征[2]，主要表現為排便困難、排便不盡感、里急后重、大便干燥或不干燥亦難排出等，多見于青壯年女性。本文結合文獻就出口梗阻型排便困難病理生理機制及其診治的研究進展作一綜述。

1 出口梗阻型排便困難的病理生理機制

出口梗阻型排便困難是由于腹部、直腸、肛管肌肉與盆底肌肉收縮不協調，導致直腸排空受阻而出現的排便不暢癥狀群，也稱排便梗阻綜合征。目前，出口梗阻型排便困難的病理生理機制尚不完全清楚，根據其病理生理特點分為盆底松弛型、盆底失弛緩型和混合表現型三種。盆底松弛型排便困難是盆底和盆腔臟器支持結構因各種原因松弛、下降而引起的排便困難，如直腸前突、直腸黏膜內脫垂、會陰下降綜合征等。盆底失弛緩型排便困難是排便時盆底肌不能協調松弛或異常收縮，導致盆底出口阻力增高，繼而引起的排便困難，如恥骨直腸肌綜合征、肛門內括約肌失弛緩癥等。混合表現型排便困難同時具備盆底松弛型和盆底失弛緩型排便困難的病理生理特征[3]。

1.1 盆底松弛型排便困難的病理生理機制

1.1.1 直腸前突 女性直腸前壁由盆底筋膜組成的直腸陰道隔支持，直腸陰道隔松弛可造成排便時直腸前壁的一部分向陰道后壁方向膨出，糞便無法徹底從體內排出，易存于前突的囊袋內[4]。在臨床上直腸前突導致的排便困難以經產婦和老年婦女最多見。經產婦和老年婦女因陰道松弛及分娩、產傷等原因，子宮后傾并壓迫直腸，使直腸角發生變化，進一步加重直腸前突。此外，大便干燥、排便習慣不良等均是影響直腸前突的重要要素。直腸前突所引起的排便困難會引起腹壓增高，使盆底肌群薄弱、松弛、張力下降，繼而出現腸疝、會陰下降及內臟下垂等并發癥，進一步加重排便困難，從而形成惡性循環。

1.1.2 直腸黏膜內脫垂 直腸黏膜內脫垂又稱直腸內套疊，是指在排便過程中近側直腸壁全層或單純黏膜層折入遠側腸腔或肛管內，一般不超出肛門外緣。直腸黏膜內脫垂可分為完全性和不完全性。前者是全層直腸壁脫出，在臨床上較易診斷；后者又稱隱性脫垂，即僅黏膜層脫出，在臨床上易被忽視，但可通過指診結合影像學檢查明確診斷。兒童和中老年婦女是直腸黏膜內脫垂的高發人群。直腸黏膜內脫垂的原因在臨床上尚未達成共識，目前普遍認為與盆底維持部分結構薄弱、肛提肌和肛管括約肌松弛及外傷、手術損害或腹壓增加有關。肛管受到脫垂的直腸黏膜阻礙，導致排便困難并加重直腸黏膜內脫垂。直腸前壁黏膜下移后，進一步牽拉后壁和側壁黏膜，最終可導致全層直腸套疊，造成直腸腸腔狹窄，從而加重排便困難[5]。有研究報道，有半數便秘女性患者存在直腸黏膜內脫垂這一病癥[6]。

1.2.3 會陰下降綜合征 會陰下降綜合征的病理生理特征：盆底肌張力不足，難以進行有效收縮，在靜息狀態下，盆底肌位置較低。會陰異常下降可能繼發于創傷、分娩或排便時慢性腹壓增高所致的陰部神經和骶神經損傷。正常情況下，盆底肌肌張力與腹壓呈正相關關系。當腹壓不斷升高，如分娩、排便過度用力等，使肛提肌負荷達到最大值，可導致肛提肌肌張力下降，使原包被于肛提肌隧道內的肛管大部分暴露于高腹壓打擊下，排便時盆底下降超過正常范圍，腹壓壓閉肛管，導致無法順利排便[7]。在這種情況下，直腸張力會有所提升，導致肛門外括約肌和恥骨直腸肌進行性失神經，從而出現大便失禁。

1.2 盆底失遲緩型排便困難的病理生理機制

1.2.1 恥骨直腸肌綜合征 恥骨直腸肌是肛提肌的一部分，可參與肛管直腸環組成。恥骨直腸肌收縮時，能夠將腸管向恥骨聯合處牽拉，增加肛管直腸交接處的角度形成肛直角。恥骨直腸肌綜合征是指由于恥骨直腸肌持續性痙攣導致其肥厚、增生或纖維化，使其無法正常發揮作用，從而導致肛直角無法正常打開，進而導致排便困難[8]。恥骨直腸肌綜合征的發病率為2.9%～10.8%，其病因尚不完全清楚，可能與遺傳因素、炎癥刺激、長期濫用瀉藥或心理因素等有關[9，10]，也可能與合并其他盆底肌肉或肌群的痙攣有關[11]。長期排便困難又能因神經功能失調反過來引起恥骨直腸肌痙攣，從而形成惡性循環，加重排便困難。

1.2.2 內括約肌失弛緩癥 靜息狀態下，肛門內括約肌一直處于高張狀態，從而保證肛門處于閉合狀態；排便時，肛門內括約肌反射性松弛，協助排便。長期忍便或排便習慣不良等會造成肛門內括約肌始終處于高負荷狀態，最終會引起肛門內括約肌增厚、肥大，肌張力下降。女性排尿為蹲位或坐位，肛門內括約肌參與排尿過程。女性在排尿時，為防止糞便排出，肛門內括約肌張力要高于男性。此外，女性罹患泌尿系感染的機會較多，易出現尿頻等癥狀，刺激肛門內括約肌，導致其痙攣。因此，女性肛門內括約肌失弛緩癥的發病率要高于男性。肛門內括約肌痙攣則直腸擴張，糞便儲存增多，水分被過度吸收，繼而出現排便困難[12]。

1.3 混合表現型排便困難的病理生理機制 混合表現型排便困難同時具備盆底松弛型和失弛緩型兩種排便困難的臨床表現，通常與排便協調性異常有關。

2 出口梗阻型排便困難的診斷

目前，通過針對性檢查能夠明確診斷和鑒別出口梗阻型排便困難，常用的檢查方法有直腸肛管測壓、排糞造影、球囊逼出試驗及肌電圖等[13，14]。近年一些新的檢查方法正逐漸用于盆底、肛腸等功能障礙診斷，如無線動力膠囊、動態會陰超聲等[15，16]，已被證實亦能診斷和鑒別出口梗阻型排便困難。但在診斷出口梗阻型排便困難時，首先應排除器質性結腸或直腸肛門原因引起的排便困難。

2.1 診斷出口梗阻型排便困難常用的檢查方法

2.1.1 直腸肛管測壓 直腸肛管測壓是通過測定肛管靜息壓、排便感覺閾值、直腸最大耐受量等，了解排便過程中直腸肛管壓力變化、直腸肛門運動、有無直腸推動力不足、有無肛門括約肌不協調運動等，根據這些相關指標的變化來診斷和鑒別直腸肛管疾病。目前，已制定出肛門直腸功能多中心檢測參數正常值的標準[17]，這為臨床診斷和鑒別出口梗阻型排便困難提供了依據。但有研究發現，測壓儀器與測壓次數會影響直腸順應性和直腸肛門抑制反射，導致檢查結果出現較大波動，繼而影響診斷效能[18]。近年高分辨率與3D高清晰肛門直腸測壓系統在臨床上的使用頻次逐年遞增。高分辨率肛門直腸測壓系統的優點在于辨識度更加突出，能直觀、清晰地反映直腸肛管壓力。3D高清晰肛門直腸測壓系統能形象地展現肛門內外括約肌各方向壓力，清晰地觀察肛門括約肌狀態。但這兩種測壓系統現階段在臨床診斷出口梗阻型排便困難中的報道并不多[19]。

2.1.2 排糞造影 排糞造影是通過向患者直腸注入造影劑，模擬正常生理性排便活動，從而對患者整個排便過程中直腸肛管形態和功能變化進行動態與靜態觀察的檢查方法，是診斷出口梗阻型排便困難常用的檢查方法之一。傳統基于X線的排糞造影分辨率不高、有輻射且僅限于觀察直腸肛管的結構和功能。基于CT的排糞造影觀察盆底痙攣綜合征、恥骨直腸肌肥厚、會陰下降及盆底疝的效果要優于傳統基于X線的排糞造影，但對直腸前突檢查效果的敏感性低于傳統基于X線的排糞造影。基于MRI的排糞造影具有更高的敏感性，而且無輻射，觀察盆腔臟器、盆底結構和功能異常的效果更好。但有研究表明，基于MRI的排糞造影雖然在顯示盆腔病變方面具有優勢，但在顯示直腸黏膜脫垂、直腸套疊及會陰下降方面不如傳統基于X線的排糞造影。近年研究發現，基于數字斷層融合技術的排糞造影在顯示黏膜脫垂方面具有較大優勢，但在顯示軟組織方面還有一定局限性，在不注入造影劑的情況下不能較好地顯示陰道壁和膀胱壁。

2.1.3 球囊逼出試驗 球囊逼出試驗是一種排便障礙篩選試驗，通過向球囊內充氣或注水后置入直腸內，測定球囊排出肛門的時間和容積，了解肛門直腸對球囊的排出能力，可用于出口梗阻型排便困難篩查。雖然球囊逼出試驗具有較高的特異性，但其敏感性只有40%～50%，故球囊逼出試驗陰性并不能排除排便困難，需結合其他輔助檢查聯合診斷。有研究認為，排出球囊與排便的意義并不完全一致，16%正常人球囊逼出困難[20]。

2.1.4 肌電描記術 肌電描記術是通過記錄恥骨直腸肌、肛門外括約肌靜息及排便時肌內不同程度收縮時的生物電活動，判斷肌肉自主收縮能力和肌纖維大小、密度等，從而判斷有無肌源性病變、直腸及盆底肌功能有無異常，繼而協助診斷出口梗阻型排便困難。此外，肌電描記術在鑒別診斷恥骨直腸肌肥厚癥與盆底痙攣綜合征時具有重要價值。

2.2 出口梗阻型排便困難新的診斷技術

2.2.1 無線動力膠囊 無線動力膠囊是近年興起的一項胃腸動力檢測技術，通過膠囊在消化道內運行并實時記錄胃腸道的pH、溫度和壓力等信息，間接評估胃排空功能、小腸和結腸運輸功能，特別適用于胃腸動力異常患者。無線動力膠囊與放射性不透明標記法原理相近，是一種測量結腸運輸功能的可靠方法，但由于其成本較高，目前還無法用于大規模出口梗阻型排便困難篩查[21]。

2.2.2 動態會陰超聲 動態會陰超聲被認為是傳統排便造影的替代方法[22，23]。動態會陰超聲檢查時，將超聲探頭插入直腸內，退出過程可依次觀察直腸、盆底及肛門括約肌，能夠實時反映直腸、盆底、肛門周圍組織情況，還可判斷出口梗阻型排便困難的病因，如直腸前突、恥骨直腸肌肥厚、腸疝等，為出口梗阻型排便困難的診斷提供了重要的影像學資料。

3 出口梗阻型排便困難的治療

排便困難治療的目標是緩解癥狀和恢復規律性排便。一般性治療包括高纖維飲食、適量運動，對增強腸道功能、促進通暢排便有一定作用。藥物治療以服用緩瀉劑、灌腸等為主，可起到一定緩解癥狀的作用，但對嚴重頑固性出口梗阻型排便困難的治療效果有限[24]。近年來，生物反饋療法、生物反饋聯合電刺激療法作為一種全新的治療方法在臨床上受到越來越多關注，在出口梗阻型排便困難治療中具有較好的臨床價值[25]。本文重點介紹生物反饋療法、生物反饋聯合電刺激療法。

3.1 生物反饋療法 生物反饋療法又稱生物回授療法，是一種在行為療法基礎上發展而來的心理治療方法。生物反饋療法治療出口梗阻型排便困難是將易被患者忽略的盆底生理活動通過生物反饋設備顯示出來，再采用視覺、聽覺或語言反饋等治療模式，通過訓練建立外部反饋通路代償內部反饋通路，使患者感知并控制盆底肌肉，包括肛門直腸的感覺功能和盆底肌放松、收縮及協調性訓練等。目前常用的生物反饋療法有壓力反饋法、肌電反饋法和排糞造影生物反饋法三種，前兩種較為常用。生物反饋療法能將身體機能活動信息形象地展現出來，根據相關影像資料了解病情進展情況，從而進行有目的的治療，如增加腹壓、訓練盆底肌等，繼而恢復身體正常機能，達到治愈疾病的目的。出口梗阻型排便困難患者通過生物反饋療法治療，能有效緩解排便時肛門外括約肌痙攣，協調恥骨直腸肌和肛門括約肌收縮，使肛門內外括約肌協調運動，同時還能提高排便時對這些肌肉的控制能力，從而達到治療目的。近年由于肌電生物反饋技術的不斷發展，已能有效測量盆底表面肌電μV級信號，這些肌電信號可直接用于定量診斷和病情分析。為了使患者更好地認識自身異常信號，通過相應的軟件，將枯燥難懂的原始信號數據交互成簡單人性化的圖像形式，并進一步設計成直觀的訓練課程甚至游戲，使患者積極配合治療。有研究報道，生物反饋療法對超過70%的出口梗阻型排便困難治療有效[26]。

3.2 生物反饋聯合電刺激療法 近年隨著肌電生物反饋療法的不斷發展，生物反饋聯合電刺激療法作為一種新的治療方式逐步在臨床上應用起來。生物反饋聯合電刺激療法的目的是消除肛門外括約肌在排便過程中的反常收縮。在生物反饋訓練過程中不需要腸道準備，只需用傳感器記錄用力排便時盆底肌肉活動，以視覺或聽覺的形式反饋給患者。電刺激以陰道插入性治療電極為媒介，電刺激頻率一般由低(8 Hz)到高(80 Hz)，脈寬為20～740 μs。衡量電刺激強度的標準是保證患者在無痛情況下出現明顯的肌肉收縮，在治療過程中可根據個體疼痛閾值差異調整電壓，以免產生適應性，繼而影響治療效果。生物反饋聯合電刺激療法能夠借助電刺激，提升盆底神經、肌肉興奮性，使部分已喪失功能的神經細胞功能恢復。黃粵等[27]研究表明，生物反饋聯合電刺激療法能夠明顯改善產后盆底肌功能，有效率達94%。近年來，生物反饋聯合電刺激療法正逐步用于腹部、直腸肛門和盆底肌肉不協調及直腸敏感性降低等治療[28]。但目前并無確切研究證實其對出口梗阻型排便困難治療有效。

目前，出口梗阻型排便困難的病理生理機制尚不完全清楚，普遍認為與盆底、結直腸、肛門的結構與功能異常有關，通過肛管測壓、排糞造影、球囊逼出試驗等針對性檢查能夠明確診斷。現階段國內外多主張采用生物反饋療法治療出口梗阻型排便困難，其治療效果在臨床上有目共睹。生物反饋聯合電刺激療法作為一種新的治療方式，在臨床上逐步應用，但其對出口梗阻型排便困難的治療效果有待于進一步研究。