手法復位聯合小夾板外固定治療兒童前臂骨折臨床觀察

王 賓

（解放軍第91中心醫院骨三科，河南 焦作 454000）

兒童前臂骨折是骨科常見的上肢損傷之一，多為間接暴力導致[1]。骨折類型多為尺骨骨折、橈骨骨折，好發于青少年群體，發病率占兒童骨折的12%左右[2]。尺骨、橈骨出現完全骨折，臨床上是比較棘手的問題，由于前臂特殊的解剖結構和功能特點，骨折端位置多變，可出現移位、重疊、成角或者旋轉，復位比較困難。我科用手法復位聯合小夾板外固定治療兒童前臂骨折107例臨床效果良好，報道如下。

1 臨床資料

共107例，均為2014年12月至2017年12月，我科收治兒童前臂骨折患兒。男88例，女19例；年齡4～13歲，中位年齡7歲，平均（6.55±4.32）歲；骨折左側43例，右側64例；尺骨橈骨雙骨折79例，橈骨干骨折24例，尺骨干骨折4例；摔傷76例，墜落傷26例，交通車禍事故傷5例；受傷后到就診時間2～36h，中位時間13h，平均（10.3±1.1）h。

納入標準：①符合《中醫骨傷學》關于兒童前臂骨折的診斷標準[3]；②年齡3～14歲；③無意識障礙，能夠進行有效的溝通交流；④知情同意。

排除標準：①年齡小于3歲或者大于14歲；②合并其他器官嚴重創傷，伴有意識障礙；③患有血液、腫瘤、凝血功能障礙等嚴重系統性疾病。④非外傷因素導致的病理性骨折，或已經接受1次或多次手法復位。

2 治療方法

患兒仰臥位，用2%鹽酸利多卡因注射液5mL進行局部麻醉，當局部疼痛緩解后再進行手法復位操作。查看核對肢體X線平片，根據骨折部位和旋轉移位的方向，制定詳細的手法復位方案。尺、橈骨雙骨折如為尺骨、橈骨上1/3骨折，采用前臂旋后體位，先對尺骨復位，再對橈骨手法復位；尺骨、橈骨中1/3骨折，采用前臂中位體位，先選擇較穩定的骨干復位；尺骨、橈骨下1/3骨折，采用旋前位或者前臂中位體位，先對橈骨復位，然后進行尺骨手法復位。肩關節外展角度為50°～75°，肘關節屈曲角度為90°，將患者前臂放置于旋前位置。操作者雙手拇指放置在患兒骨折遠側端背側，雙手緊緊握著患側肢體，另外讓助手固定患側肢體肘部，做對抗動作，持續牽拉骨折端，以改善骨折端出現的移位重疊。然后進行維持牽引，操作者雙手緊握骨折端，使骨折端呈現90°～120°，當感到患兒骨折兩端對頂成功時，迅速將患側骨折遠端進行反折，骨折端的成角呈現伸直位。術者進一步觸摸檢查骨折復位情況，然后雙手緊握骨折兩端，左右緩慢旋轉，糾正骨折旋轉移位。當骨折部位復位滿意以后，用定制的杉樹皮夾板進行外固定，掌側、背側固定夾板的寬度以1/3前臂周長為宜。平肘，遠端要超過腕關節，將其固定在中立位，并使用三角巾懸吊固定。術后1～5天，多觀察患兒肢體的血液循環、腫脹、肢體末端感覺情況，出現異常情況及時對夾板松緊度進行調整。外固定后3周內，每周進行1次影像學檢查，并根據檢查結果調整夾板位置。復位外固定治療后即開始進行功能訓練，包括肌腱活動、手指屈曲、握拳、肌肉收縮功能練習，每次200次，每日練習3次。治療第2周，需要進行練習前臂旋轉功能。治療4～5周，影像學檢查證實骨折端已經愈合，可以及早去除小夾板，增加功能訓練的強度，進行前臂抗阻力練習。治療過程中給予院內制劑接骨顆粒。藥用骨碎補10g，劉寄奴10g，杜仲15g，續斷10g，銀花藤10g，澤蘭15g，荊芥15g，細辛3g，玄明粉15g，黃芩15g，酒大黃15g等。加入40～45℃溫水2000mL，外洗患側肢體，每次29min，每日1次，共3～4周。

3 觀察指標

隨訪3～12個月，了解骨折愈合情況和肢體運動功能恢復情況。

4 療效標準

按照Anderson前臂骨折分級標準進行療效評價。優：骨折完全愈合，肘關節、腕關節屈伸運動范圍丟失0～10%，前臂旋轉運動功能范圍丟失11%～25%。良：骨折完全愈合，肘關節、腕關節屈伸運動范圍丟失11%～20%，前臂旋轉運動功能范圍丟失26%～50%。可：骨折完全愈合，肘關節、腕關節屈伸運動范圍丟失大于30%，前臂旋轉運動功能范圍丟失大于50%。差：骨折端愈合不良，或畸形愈合、不愈合，甚至并發慢性骨髓炎。

5 治療結果

107例均骨性愈合，愈合時間為3～5周，中位時間4周。所有患兒未出現缺血性肌痙攣、神經血管損傷及骨筋膜室綜合征等相關并發癥。1次成功骨折復位94例，2次成功骨折復位13例。功能恢復優91例、良11例、可5例。

6 討 論

兒童前臂骨折是常見的上肢骨折，損傷類型多為閉合性[4]。治療原則是解剖復位骨折、維持一定的骨間膜張力，恢復前臂的旋轉功能[5]。臨床上對于兒童前臂骨折的處理多為非手術療法。前臂骨折的復位手法有多種，包括反折手法、回旋手法等。兒童前臂骨折在手法復位時注意以下幾點：①術者在對患肢牽引時，身體自然微微后傾，采用身體的傾斜重力緩慢牽拉患兒前臂，用力要均勻持久，切勿蠻力暴力牽引[6]。②在牽引過程中，有目的的旋轉骨折端，進行骨折端旋轉移位的糾正。③當骨折兩端折頂復位成功時，保持骨折兩端緊緊相抵。④在進行反折時，要選擇好時機，骨折兩端骨皮質出現相抵時，迅速反折骨折遠端。⑤在骨折旋轉移位糾正過程中，要保持骨折兩端持續牽引，防止骨折端出現嵌插，加大復位的難度，也能夠防止磨平骨峰，有助于穩定骨折端[7]。⑥如果出現尺骨、橈骨雙骨折，對橈骨骨折進行先行復位，或者對橫形骨折進行先復位。⑦手法復位后，X線檢查如果發現骨折端存在輕度的移位或者成角，兒童骨折愈合能力較好，有著較強的塑形能力，在不影響骨折愈合和功能恢復的前提下，不必再次手法復位[8]。

兒童正處于生長發育的關鍵時期，若治療不得當，可能導致患側肢體運動障礙，影響骨骼的發育[9]。對于兒童前臂骨折治療，要遵循三期治療的原則，手法復位聯合小夾板固定成功后，早期即開始肌腱活動練習，并訓練肌肉收縮運動，反復練習，對骨折端造成輕微震動，有助于骨折端愈合。在骨折恢復的中期，骨折端存在骨痂愈合連接，在穩定骨折端的前提下，增加訓練強度，對患者肢體進行功能訓練，有助于早期恢復肢體的功能。在骨折后期，骨折端骨痂增多，骨折端牢固強度增加，功能訓練以增加肢體肌力為原則，恢復肢體的功能[10]。配合接骨顆粒外洗肢體，起到消腫止痛、活血通絡、溫通經脈的作用，藥物與功能訓練合用可縮短恢復時間。

綜上所述，手法復位聯合小夾板外固定治療兒童前臂骨折復位效果較好，骨折愈合優良，并發癥少，有助于肢體運動功能的恢復。