晚期妊娠合并嚴重心臟瓣膜病的綜合治療

郭宏偉 單忠貴 周小彪 姜金娜 賴軼權 匡 鋒

嚴重心臟瓣膜病合并妊娠的患者臨床上并不少見。由于妊娠期和圍產期特殊的生理變化顯著增加了孕產婦的心臟負荷，是導致孕產婦死亡的重要原因[1-2]。如何使嚴重心臟瓣膜病患者順利度過妊娠期和圍產期是臨床難題。本研究回顧性分析廈門大學附屬第一醫院2007年12月-2017年12月經心臟外科與婦產科聯合處理的32例晚期妊娠合并重度心臟瓣膜狹窄和(或)關閉不全患者的臨床資料，結合近年相關進展探討其診斷和治療方法，旨在進一步提高對晚期妊娠合并重度心臟瓣膜狹窄和(或)關閉不全的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2007年12月-2017年12月在廈門大學附屬第一醫院心臟外科與婦產科聯合處理的32例晚期妊娠合并重度心臟瓣膜狹窄和(或)關閉不全患者的的臨床資料，年齡21～37歲，平均年齡為(23.4±6.8)歲，均為初產婦，入院時孕齡37～43周,平均孕齡(39.0±4.7)周。所有患者均合并一個或多個瓣膜嚴重狹窄和(或)關閉不全，其中單純重度二尖瓣狹窄13例，重度二尖瓣關閉不全3例，二尖瓣狹窄并關閉不全5例，重度主動脈瓣狹窄4例，重度主動脈瓣關閉不全2例，主動脈瓣狹窄并關閉不全2例，二尖瓣、主動脈瓣聯合病變3例。NYHA心功能分級Ⅳ級8例，Ⅲ級19例，Ⅱ級5例。合并重度肺動脈高壓7例，中度肺動脈高壓25例；左心房血栓形成5例；合并心房顫動13例；中等量以上心包積液5例。左心室舒張末期內徑(LVED)33～68 mm，平均LVEDd為(58±17.6) mm；左心室射血分數(LVEF)0.38～0.56，平均LVEF為0.42±0.13。所有患者中，21例孕前已診斷為心臟瓣膜疾病而繼續妊娠，其余患者于產前檢查時發現心臟疾病，經勸阻無效繼續妊娠。

1.2 治療方法

1.2.1 基本治療策略 已診斷為嚴重瓣膜狹窄或關閉不全的孕婦，妊娠期間應嚴格限制液體攝入，低鹽飲食，避免劇烈活動。心功能Ⅲ或Ⅳ級的患者必要時可給予小劑量利尿劑減輕心臟負荷。心包積液量較大者可酌情行心包穿刺引流。合并二尖瓣狹窄、心房顫動、心房血栓形成、血栓栓塞病史的患者給予華法林抗凝治療。

患者入院后予完善多普勒超聲心動圖、心電圖和各項實驗室檢查，每日行胎兒超聲監測和胎心監測，根據孕婦心臟基礎疾病、心功能狀態、胎兒狀況等決定分娩時機。如入院時胎兒已成熟，應積極做好術前準備，心功能穩定后結束妊娠。若產婦存在嚴重心功能不全、頑固性心力衰竭、心房血栓形成、前置胎盤、胎盤早剝、嚴重臍帶繞頸、胎兒窘迫等情況，應行急診手術結束妊娠。所有患者均在具備體外循環條件的心臟手術室，于全身麻醉氣管插管下行剖宮產結束妊娠，根據患者情況決定是否同期行心臟手術。對于心功能Ⅳ級、反復心力衰竭發作且藥物控制不理想、急性心力衰竭發作、合并心房血栓形成和重度肺動脈高壓難以耐受剖宮產手術的患者，行剖宮產同期心臟瓣膜手術。其余患者行單純剖宮產術，術中常規做好心臟手術的物品和人員準備。

1.2.2 麻醉和體外循環 所有患者均采用靜脈-吸入復合全身麻醉。術前30 min給予嗎啡5 mg和東莨菪堿0.3 mg肌內注射。入手術室前開始給予持續心電圖、血壓和胎心監測。麻醉前常規行動脈穿刺測壓和深靜脈穿刺監測中心靜脈壓。以咪達唑侖、依托咪酯、瑞芬太尼、維庫溴銨行麻醉誘導后再行氣管插管，并給予七氟烷吸入，持續靜脈泵入丙泊酚。停止體外循環后間斷追加瑞芬太尼、維庫溴銨和七氟烷維持麻醉。為減輕產婦心臟負荷，麻醉期間嚴格限制液體攝入量，維持中心靜脈壓于4～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，根據血壓情況酌情給予小劑量硝酸甘油擴張外周血管，多巴胺強心和維持血壓。為防止術中出現心臟緊急情況，無論是否擬行同期心臟手術，所有患者均于麻醉誘導前備好體外循環裝置，預充體外循環裝置并保留至術后12～24 h。體外循環使用DIDECO進口膜式氧合器，以羥乙基淀粉、乳酸林格液、氯化鈉預充，必要時加用人血白蛋白和血漿，控制血細胞比容于20%～25%。體外循環過程中灌注流量2.0～3.0 L/(min·m2)，淺低溫體外循環(鼻咽溫30～35 ℃)，維持動脈平均壓于60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，活化凝血時間(ACT)>480 s，并采用組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液(HTK液)做為心肌保護液。

1.2.3 手術過程和術后治療 對于擬行剖宮產同期心臟手術者，術中先行胸部正中切口，縱行鋸開胸骨進胸。肝素化后，待ACT>480 s經升主動脈、上下腔靜脈分別插管建立體外循環，開始體外循環前行剖宮產術。剖宮產采用恥骨聯合上方橫行切口，切開子宮，娩出胎兒，取出胎盤后子宮內填塞紗布壓迫止血，暫不縫合子宮和腹壁切口。此時開始體外循環行心臟手術。待體外循環結束，給予魚精蛋白中和肝素，ACT恢復正常后取出子宮內填塞的紗布，縫合子宮壁，逐層關閉腹部和胸部切口。關胸前常規于右心室表面留置臨時起搏導線備用。擬單純行剖宮產術的產婦，術中亦需同時按心臟手術進行消毒鋪巾。術中密切關注患者生命體征，如出現惡性心律失常、急性心力衰竭、心臟驟停等危急情況，應迅速進胸建立體外循環，在體外循環支持下行剖宮產術，同期行心臟瓣膜手術。體外循環過程中常規行改良超濾以減輕術后心臟負荷。產婦術后送心臟外科ICU，維持血流動力學穩定。心臟術后常規給予多巴胺3～8 μg/(kg·min)持續泵入改善心功能，必要可給予腎上腺素強心治療。對于瓣膜嚴重狹窄未行同期手術者應慎用強心藥。嚴重肺動脈高壓者可給予米力農持續泵入降低肺動脈壓力。行同期瓣膜置換術且具備前述抗凝指征的患者，術后如心包縱隔引流量<50 mL/h，持續6 h以上且子宮出血量較少者，則于手術當晚即開始給予華法林口服抗凝治療(起始劑量3 mg，每晚口服)，每日監測凝血酶原時間(PT)/INR，并據其調整華法林劑量，維持PT/INR于1.5～2.0。由于華法林起效較慢，為防止術后早期有血栓形成，于華法林抗凝的同時給予每12 h 1次低分子肝素5 000 U皮下注射，待華法林抗凝達標后停用低分子肝素。

2 結 果

32例患者入院后行擇期手術29例，因產婦發生頑固性心力衰竭行急診手術2例，因前置胎盤出血行急診手術1例。11例患者按術前計劃行剖宮產同期心臟手術；2例患者分別于麻醉過程中和娩出胎兒擠壓子宮時出現心室顫動，緊急開胸于體外循環下繼續完成剖宮產術，同期行心臟手術；另有1例重度二尖瓣狹窄患者剖宮產術后早期出現急性左心衰竭、肺水腫，積極藥物治療效果不理想，緊急返回手術室行心臟瓣膜置換+三尖瓣成形術；其余18例患者單純行剖宮產術，順利度過圍產期，另擇期行心臟手術。32例產婦無一例死亡，母嬰均順利康復出院。14例同期心臟手術患者中行二尖瓣置換術7例，主動脈瓣置換術2例，二尖瓣、主動脈瓣聯合置換術4例，二尖瓣成形術1例。擇期行三尖瓣成形術8例，心房血栓清除術5例，改良迷宮房顫射頻消融術2例。所有心臟瓣膜置換的產婦均使用ATS雙葉機械瓣膜。

3 討 論

心臟瓣膜病是常見的心血管疾病，由于瓣膜的狹窄和(或)關閉不全，心臟負荷增加，導致不同程度的心力衰竭。心臟瓣膜病繼發的肺動脈高壓、心律失常和心臟血栓等并發癥，顯著增加了患者的致殘率和致死率。

在我國，風濕性心臟病是孕齡婦女最常見的心臟瓣膜疾病病因，可同時累及多個瓣膜，尤以左心瓣膜最為常見。妊娠合并嚴重心臟瓣膜病屬于高危妊娠。妊娠期間血流動力學變化將顯著增加心臟瓣膜病患者的心臟負荷：隨著孕齡的增加與胎兒的增大，孕婦耗氧量和血容量顯著增加；分娩時子宮收縮，心臟前后負荷增加；分娩后由于下腔靜脈受壓解除，回心血量增加，亦顯著增加心臟前負荷。此外，妊娠期間的高凝狀態增加了血栓栓塞的發生風險。因此，合并嚴重心臟瓣膜疾病的孕產婦極易發生心力衰竭、肺水腫、心律失常、血栓栓塞等嚴重并發癥[3-4]，如處理不當將危及母嬰生命，是導致妊娠婦女和新生兒死亡的重要原因。嚴重心臟瓣膜病患者應列為妊娠的絕對禁忌[5-7]。由于我國醫療發展不平衡、產前檢查未發現、孕婦認識不足等原因，臨床上晚期妊娠合并嚴重心臟瓣膜疾病的患者屢見不鮮，如何使該類患者安全度過妊娠期和圍產期至關重要。

合并嚴重心臟瓣膜病的晚期妊娠患者，產前治療應以減輕心臟負荷和防止血栓栓塞為主要治療目的。孕婦應避免勞累和劇烈活動，嚴格限制液體攝入。有不同程度心功能不全的患者可酌情給予小劑量利尿劑和強心藥物進行抗心力衰竭治療。如心功能Ⅲ或Ⅳ級的孕婦經抗心力衰竭治療效果不理想，應盡早終止妊娠[8]。考慮妊娠期間血液處于高凝狀態，存在二尖瓣狹窄、心房顫動、心房血栓形成和既往血栓栓塞病史的孕婦應積極給予抗凝治療[9-10]。然而，抗凝過度可能造成孕期胎兒和孕婦出血，故采用華法林行低強度抗凝策略，維持PT/INR于1.5～2.0，終止妊娠前3～5 d停用華法林，改為低分子肝素5 000 U皮下注射，每12 h 1次，術前12 h停用。若孕婦情況危急需緊急行剖宮產，可給予維生素K1拮抗華法林抗凝作用。分娩后24 h如出血不多，子宮收縮良好，應盡早恢復華法林抗凝。因華法林起效較慢，故在術后早期應同時加用低分子肝素，待華法林起效后停用低分子肝素[11]。

此外，此類孕婦應在預產期前至少2周入院待產，根據胎兒發育情況、孕婦心臟基礎疾病和心功能情況選擇最佳時機分娩。如在妊娠期間出現胸悶、氣喘等心功能不全癥狀時應及時入院治療。對于合并嚴重心臟瓣膜病的晚期妊娠患者，目前國內外多主張采用剖宮產結束妊娠。其原因為經陰道自然分娩時由于孕婦疼痛、子宮收縮、屏氣等因素顯著增加心臟負荷，且產程難以控制，易造成患者血流動力學變化，誘發心力衰竭、心律失常、心源性猝死等嚴重并發癥。在麻醉狀態下行剖宮產，可避免疼痛、降低周圍血管阻力、減輕心臟負荷、縮短產程，并按照需要調整抗凝劑用量，有助于處理術中出血[12]。

由于體外循環心臟手術存在創傷大、術中需抗凝處理、體外循環所致全身炎性反應和組織低灌注等潛在風險[13-14]，目前對于心臟瓣膜病合并晚期妊娠的患者，在行剖宮產手術時是否應常規同期行心臟手術尚存爭議。筆者認為，重癥心臟瓣膜病患者在行剖宮產術時其心血管并發癥發生率顯著增高，故應在有體外循環的條件下行剖宮產術，而是否同期行心臟手術應基于對患者心臟基礎疾病和心功能狀態的詳細評估，根據術中情況靈活決定。本研究團隊的經驗：對于嚴重瓣膜狹窄、心功能Ⅳ級、反復心力衰竭發作且藥物控制不理想、急性心力衰竭發作、合并心房血栓形成和重度肺動脈高壓，難以耐受全身麻醉和剖宮產術的患者，為確保母嬰安全，應積極行剖宮產同期心臟手術。其余患者也應在體外循環和心臟手術準備的前提下行剖宮產術，術中如出現急性心力衰竭、嚴重心律失常、心臟驟停等緊急情況，應盡快開胸建立體外循環，在體外循環保護下完成剖宮產術，同期完成心臟手術。考慮體外循環過程中的抗凝處理可能導致胎盤剝離后子宮創面出血，在剝離胎盤后暫時給予紗布填塞子宮壓迫止血，待體外循環結束，予魚精蛋白中和肝素，待產婦凝血功能恢復后再取出填塞紗布、縫合子宮切口。本研究中有1例患者于剖宮產后因急性心力衰竭發作而緊急返回手術室行體外循環心臟手術，其原因可能與產后子宮壓迫解除，子宮血液經下腔靜脈回流心臟導致心臟負荷加重有關。因此，體外循環裝置應待產婦病情穩定后再撤除。

綜上所述，妊娠合并嚴重心臟瓣膜病屬高危妊娠，此類患者應避免妊娠，對于早、中期妊娠者應建議其終止妊娠。晚期妊娠合并嚴重心臟瓣膜疾病的患者應在全身麻醉、體外循環保護下行剖宮產結束妊娠。由產科、心臟外科、麻醉科等經驗豐富的專家共同協作，根據孕婦心臟基礎疾病、心功能狀態、胎兒狀況等決定分娩時機和是否同期行心臟手術。