解讀歐洲心臟病學會最新指南，關注影像學技術在冠狀動脈性心臟病診治中的應用

錢菊英

2019年8月29日-9月1日在巴黎召開的歐洲心臟病學會(ESC)年會上公布了5個新的臨床指南，內容包括血脂管理、慢性穩定型冠狀動脈性心臟病(心下簡稱冠心病)、糖尿病、室上性心動過速(SVT)和急性肺栓塞等(APE)方面。指南公布后引起了心血管專科醫生的廣泛關注，這些指南基于最新的循證醫學證據進行了知識更新，也有對現有疾病進行更符合臨床實際情況的新分類。鑒于ESC的指南對我國心血管疾病的臨床診治具有重要影響，上海市醫學會心血管病專科分會邀請了相關領域的專家對這些指南進行解讀，旨在幫助心血管專科醫師和其他相關學科的臨床工作者能更好地理解這次ESC最新指南的內容，以指導臨床實踐。

復旦大學附屬中山醫院葛均波院士在《再論低密度脂蛋白膽固醇的理想目標值》的評論文章中,堅持了他2年前在本刊上發表的觀點“低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降至新生兒水平可能是減少動脈粥樣硬化發生的最理想目標”。目前這一觀點有了更多的循證醫學證據，包括隨機對照研究和meta分析研究結果的支持，正是基于這些證據，2019 ESC/歐洲動脈粥樣硬化學會(EAS)血脂異常管理指南將極高風險患者的LDL-C目標值設為降低50%和控制LDL-C絕對值<1.4 mmol/L(<55 mg/dL)；另外，新指南指出2年內有再發血管事件的動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)患者，可考慮將LDL-C降至1.0 mmol/L(40 mg/dL)以下。

針對冠心病的重要臨床類型穩定型冠心病，本次ESC公布了《2019 ESC慢性冠狀動脈綜合征診斷和處理指南》，首次提出了慢性冠狀動脈綜合征(CCS)的概念，以對應臨床已廣泛使用的急性冠狀動脈綜合征(ACS)。上海長征醫院梁春教授在《2019歐洲心臟病學會慢性冠狀動脈綜合征診斷與管理指南解讀》中指出：本次ESC指南在CCS新概念提出的基礎上，強調冠心病自然疾病發展是個動態過程，病情的轉歸可受到生活方式干預、藥物治療、血運重建等的影響。CCS在臨床上有6種常見情況，可將其劃分為臨床前期、近期診療和長程診療三個階段。指南提出了CCS診斷、風險評估的六步法處理方案。抗缺血藥物臨床應用的四步法方案是其中的亮點，應更加重視CCS臨床個體化防治和長期全程化管理策略。

上海交通大學附屬第一人民醫院劉少穩教授解讀了在ESC年會發布的《2019年ESC室上性心動過速管理指南》。該指南從SVT的定義、發病機制、流行病學特點和診療管理等方面進行闡述，并結合近年來大量的臨床與基礎研究成果，對室上性心律失常進行了總結和評估，尤其是對各類SVT治療方案的選擇給出了最新的推薦建議，具有很強的臨床指導價值。

APE是常見的致死性心血管疾病，ESC已于2000年發布第1版APE臨床指南，并于2008年和2014年分別進行了更新。上海交通大學附屬第六人民醫院沈成興教授給讀者帶來了在前3版的基礎上結合最新循證醫學證據，由ESC發布的2019年APE臨床指南。該指南在APE的診斷、危險分層、急性期治療、綜合風險適應性診斷和管理等方面予以進一步更新。

糖尿病是冠心病的獨立危險因素，冠心病合并糖尿病患者常伴隨多種代謝紊亂，導致動脈粥樣硬化進程加快，心血管風險急劇增高。科學的綜合藥物治療對于改善這類高危患者的臨床預后至關重要。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院張瑞巖教授結合最新的指南，對冠心病合并糖尿病患者的綜合管理策略進行了簡要闡述。

為了更規范地使用腔內影像技術指導冠心病介入治療和對技術進行優化，ESC和歐洲經皮心血管介入治療協會(EAPCI)分別于2018年和2019年公布了腔內影像技術在冠狀動脈介入治療中應用的專家共識。同濟大學附屬同濟醫院劉學波教授在《淺談歐洲腔內影像臨床應用專家共識》一文中，結合專家共識，針對腔內影像技術應用中的五大問題進行了探討，包括：①冠狀動脈腔內影像技術能否改善經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后的臨床結局？②哪一類患者和病變應該在PCI時進行腔內影像學檢查？③哪種標準應該用于血管內超聲(IVUS)、光學相干斷層掃描(OCT)指導的優化PCI中？④如何評估支架失敗原因？⑤腔內影像技術的局限性有哪些？此外，該文也介紹了利用腔內影像技術在評估ACS罪犯病變和易損斑塊方面的價值。

梗死后心肌組織水平灌注是影響急性心肌梗死患者預后的重要因素。心臟MRI檢查是目前臨床中最接近于病理組織學的活體心肌檢測手段，不僅從心肌舒縮和心肌應變等功能角度，而且從梗死面積、微循環障礙等組織學特征來定量定性評價梗死后心肌損傷重構及其與臨床預后的關聯。卜軍教授介紹了基于心臟MRI的心肌多模態成像在梗死后心肌組織學評估和預后判斷方面的臨床應用價值。

近年來，隨著對心力衰竭病理生理認識的深入和心力衰竭干預措施的不斷發展，心力衰竭的治療觀念發生了很大的改變，復旦大學附屬中山醫院周京敏教授在《心力衰竭治療的新概念》中著重介紹了易損期的概念和心率管理、利鈉肽系統的干預和鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑(SGLT-2i)在慢性心力衰竭患者中的應用價值。

希望本期中各位專家對最新ESC指南的解讀能為臨床實踐提供重要的參考，提升醫務人員對相關疾病的臨床診治能力，最終改善患者的預后。