一例接種甲型肝炎滅活疫苗后偶合免疫性血小板減少癥報告

周偉 吳濤 闞震 葛瑞山

免疫性血小板減少癥(ITP)，又稱免疫性血小板減少性紫癜，或者稱為原發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種由于自身免疫因素攻擊血小板導致的血小板下降，進而引起出血的疾病，是兒童期最常見的、骨髓相對正常、以皮膚黏膜出血為主要表現(xiàn)的血小板減少性出血性疾病[1]。目前，認為機體免疫功能紊亂、病原微生物感染等多種因素與ITP的發(fā)病有密切關系，近年來有關接種疫苗與ITP病存在著聯(lián)系的報道日漸增多。預防接種后發(fā)生ITP的案例也偶有報告[2]。現(xiàn)將北京市房山區(qū)一例接種甲型肝炎滅活疫苗后ITP個案分析報道如下。

1 病例描述

患兒，男，出生日期：2015年6月2日。于2017年6月26日10∶15在保健科接種甲肝滅活疫苗第二劑。6月30日下午，患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.7 ℃，無寒戰(zhàn)、驚厥，伴有間斷輕微腹痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院兒科，考慮“上呼吸道感染”，給予小兒柴桂顆粒口服清熱解毒，熱退，仍有間斷腹痛；7月1日，患兒腹痛較前加重，伴有全身皮膚散在皮疹及出血點、瘀斑，四肢為著，再次就診于當?shù)蒯t(yī)院，未予特殊處理，建議至上級醫(yī)院就診；7月2日，皮疹漸退，四肢仍見散在出血點、瘀斑；7月4日，再次就診于當?shù)蒯t(yī)院，未給予特殊處理。晚間20點左右患兒不慎磕碰到下顎，很快出現(xiàn)紫色血腫，不見好轉；7月5日，患兒雙下肢出現(xiàn)較多的出血點，紫色，無高出皮膚表面，壓之不褪色，考慮病情嚴重，緊急送至北京兒童醫(yī)院，就診于小兒中醫(yī)紫癜專科。血常規(guī)顯示：血小板7×109/L，CRP<8 mg/L, 白細胞12.05×109/L， 紅細胞4.63×1012/L，血紅蛋白124 g/L,中性粒細胞百分率11.9%，淋巴細胞百分率75.3%，遂轉至急診，急診以“血小板減少原因待查：ITP？”收入院。入院后查體：神清，精神反應好，面色可，四肢皮膚散在針尖樣出血點，瘀斑，口腔黏膜可見0.5 cm×0.5 cm潰瘍。下頜可見5 cm×5 cm血腫，余正常。骨髓片顯示：骨髓增生活躍，紅系增生尚可，巨核細胞代償性增生，且目前檢查不支持結締組織病，再生障礙性貧血及血液系統(tǒng)惡性腫瘤等其他引起血小板減少的疾病，故診斷為免疫性血小板減少癥(ITP)。入院后完善相關檢查，給予能量合劑保護重要臟器，予酚磺乙胺、氨甲苯酸靜點治療，予甲強龍靜點免疫治療。胸部CT示右肺中葉及左肺舌葉肺野內可見少量小條絮狀高密度病灶，診斷為肺炎。予頭孢他啶抗感染治療。患兒共住院3 d，體溫正常，生命體征平穩(wěn)，復查血常規(guī)：白細胞9.29×109/L，中性粒細胞1.86×109/L，血紅蛋白113 g/L, 血小板100×109/L，于7月7日下午出院。出院診斷：免疫性血小板減少癥、肺炎。

2 討論

2.1患兒接種疫苗為國家免疫規(guī)劃疫苗，批號201503018，有效期為2018年9月4日，生產(chǎn)廠家為北京科興生物制品有限公司，注射途徑為右上臂肌肉注射。當日門診接種共4針次，6月1-30日,門診共接種該批次甲型肝炎滅活疫苗16針次，未發(fā)生同類疑似預防接種異常反應。患兒按程序此前接種過乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻風二聯(lián)疫苗、麻風腮疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、甲肝疫苗、水痘疫苗，均未發(fā)生過異常反應。家長否認外傷、輸血史及肝炎、結核等傳染病患病史。

2.2疫苗相關的IPT發(fā)生率雖然極低，但屬于嚴重的疫苗不良反應，需引起高度關注。本病例發(fā)病時間在接種疫苗后4 d，無時間關聯(lián)性，發(fā)病前有呼吸道感染，與ITP存在因果關系。經(jīng)房山區(qū)疑似預防接種異常反應專家診斷組診斷，本病例不屬于預防接種異常反應，屬于偶合癥。診斷為偶合癥的個案一般有兩種情況：實驗室支持其在發(fā)生ITP前有病毒感染，或發(fā)病前發(fā)現(xiàn)有呼吸道感染或其他異常情況、與ITP存在因果關系；流行病學調查已明確排除與接種疫苗存在因果關系[3]。本病例與第一種偶合癥相符合。