洛鉑胸腔恒溫循環(huán)熱灌注治療惡性胸腔積液臨床觀察

張厚云，張玖文，陳書凱，卓正平，楊鎮(zhèn)洲

(1 彭水縣人民醫(yī)院，重慶409600；2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)

惡性胸腔積液是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。幾乎所有類型的惡性腫瘤晚期均會(huì)出現(xiàn)惡性胸腔積液，肺癌、乳腺癌、淋巴癌是其最常見的病因[1]。由于惡性胸腔積液臨床控制難度較大，一旦出現(xiàn)，患者中位生存期僅3～12個(gè)月[2]。臨床通常采用胸腔穿刺引流、體腔灌注順鉑或利尿劑等治療，但由于惡性胸腔積液進(jìn)展迅速且易反復(fù)發(fā)作，治療效果不理想[3]。胸腔恒溫循環(huán)熱灌注化療是近年新興的一種治療惡性胸腔積液技術(shù)，已有研究證實(shí)，該技術(shù)不僅能提高化療效果，還能減少化療毒性反應(yīng)[4，5]。洛鉑屬于第三代鉑類化療藥物，具有抗腫瘤活性強(qiáng)、與其他鉑類藥物無(wú)交叉耐藥、毒性反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。

但目前鮮見洛鉑胸腔恒溫循環(huán)熱灌注治療惡性胸腔積液的報(bào)道。本研究觀察了洛鉑胸腔恒溫循環(huán)熱灌注治療惡性胸腔積液的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3月～2018年3月彭水縣人民醫(yī)院收治的惡性胸腔積液患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合惡性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為肺癌胸膜轉(zhuǎn)移引起；②年齡≥18歲；③凝血功能正常；④KPS評(píng)分>50分；⑤預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；⑥入組前1個(gè)月內(nèi)未接受任何抗腫瘤或胸腔積液相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病者；②合并出血性疾病或有出血傾向者；③存在骨髓抑制者；④胸膜粘連嚴(yán)重者；⑤伴有精神疾病或溝通障礙者；⑥參與可影響本研究結(jié)果的其他研究者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組、對(duì)照組各30例。

其中，觀察組男17例、女13例，年齡32～77(63.58±3.52)歲，肺癌組織病理類型：鱗癌12例、腺癌15例、小細(xì)胞癌3例，肺癌臨床分期：Ⅱ期10例、Ⅲ期13例、Ⅳ期7例，胸腔積液量1 000～4 000(2 600±100)mL；對(duì)照組男18例、女12例，年齡34～77(63.61±3.54)歲，肺癌組織病理類型：鱗癌13例、腺癌14例、小細(xì)胞癌3例,肺癌臨床分期：Ⅱ期9例、Ⅲ期15例、Ⅳ期6例，胸腔積液量1 000～3 500(2 500±150)mL。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)彭水縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 治療方法 兩組均于B超定位下行胸腔穿刺引流術(shù)，盡量將胸水引流干凈。確定引流徹底，對(duì)照組采用洛鉑30 mg/m2+生理鹽水50 mL+2%利多卡因100 mg胸腔灌注治療，觀察組采用洛鉑胸腔恒溫循環(huán)熱灌注治療。洛鉑胸腔恒溫循環(huán)熱灌注：將體腔熱灌注化療專用治療袋內(nèi)注入生理鹽水2 000～3 000 mL、洛鉑30 mg/m2，另加入鹽酸利多卡因100 mg、地塞米松10 mg以避免胸膜反應(yīng)；將治療袋內(nèi)空氣徹底抽盡，并連接體腔熱灌注治療儀加熱，藥液溫度上限45 ℃；留置中心靜脈導(dǎo)管予以循環(huán)灌注，灌注速度200～300 mL/min，抽取速度150～250 mL/min，灌注量600～800 mL/次，并采用溫控系統(tǒng)維持灌注藥液溫度(43.0±0.5)℃；灌注結(jié)束2 h內(nèi)，每隔15 min變換體位，使藥液與胸膜充分接觸，5 min后回抽，盡量將胸腔內(nèi)液體抽盡。每周1次，連續(xù)治療4次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 治療結(jié)束，按WHO癌性滲出液療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效[6]。完全緩解：積液消失，癥狀緩解并維持4周以上；部分緩解：積液減少50%以上，癥狀緩解并維持4周以上；穩(wěn)定：積液減少不足50%，或增加不超過25%，癥狀部分緩解；進(jìn)展：積液增加超過25%。以完全緩解+部分緩解計(jì)算總有效率。

1.3.2 生活質(zhì)量 治療前1 d、治療結(jié)束1 d按腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分評(píng)估兩組生活質(zhì)量。腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分共12個(gè)項(xiàng)目，包括食欲、精神、日常生活、睡眠、疲乏、疼痛、家庭的理解與配合、同事的理解與配合、自身對(duì)癌癥的認(rèn)知、對(duì)治療的態(tài)度、治療的副作用、面部表情。每個(gè)項(xiàng)目分值1～5分，總分12～60分。評(píng)分越高，表明患者生活質(zhì)量越高[7]。

1.3.3 不良反應(yīng) 治療期間，統(tǒng)計(jì)兩組高熱、惡心嘔吐、胸痛、骨髓抑制及肝功能損害等情況。

1.3.4 1、2年生存率 治療結(jié)束，采用電話、門診等方式定期隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組1、2年生存率。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組完全緩解14例、部分緩解12例、穩(wěn)定3例、進(jìn)展1例，總有效率為86.67%(26/30)；對(duì)照組完全緩解11例、部分緩解8例、穩(wěn)定7例、進(jìn)展4例，總有效率為63.33%(19/30)。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.356，P<0.05)。

2.2 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 觀察組與對(duì)照組治療前1 d腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分分別為(30.15±6.32)、(30.28±6.34)分，治療后1 d分別為(46.12±5.78)、(38.77±6.11)分。兩組治療后腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前，且觀察組治療后升高更明顯(P均<0.05)。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組與對(duì)照組分別出現(xiàn)高熱1、2例，惡心嘔吐0、1例，胸痛1、2例，骨髓抑制0、1例，肝功能損害0、1例。兩組高熱、惡心嘔吐、胸痛、骨髓抑制、肝功能損害發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為0.351、1.017、0.351、1.017、1.017，P均>0.05)。

2.4 兩組1、2年生存率比較 觀察組與對(duì)照組治療后1年生存率分別為36.67%(11/30)、10.00%(3/30)，2年生存率分別為13.33%(11/30)、0。觀察組1、2年生存率均明顯高于對(duì)照組(χ2分別為5.963、4.286，P均<0.05)。

3 討論

惡性胸腔積液是惡性腫瘤胸腔轉(zhuǎn)移或胸腔原發(fā)性惡性腫瘤引起的胸腔積液，是惡性腫瘤進(jìn)展至晚期的一種臨床表現(xiàn)[8～10]。惡性胸腔積液患者臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、胸痛和干咳等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。以往臨床主要采用胸腔穿刺引流聯(lián)合免疫抑制劑、胸腔內(nèi)化療等治療，但治療效果不理想。

胸腔恒溫循環(huán)熱灌注化療是近年新興的一種治療惡性胸腔積液技術(shù)。該技術(shù)利用腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞對(duì)溫度的敏感性差異，選擇適當(dāng)溫度的熱灌注液胸腔灌注，利用溫度直接殺傷腫瘤細(xì)胞；合適的高溫能增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性，從而增強(qiáng)化療效果。此外，胸腔恒溫循環(huán)熱灌注化療是以大量熱生理鹽水為載體，對(duì)患者胸腔進(jìn)行循環(huán)灌洗，能殺傷廣泛種植于漿膜上的轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞，并通過機(jī)械沖刷有效清除胸腔內(nèi)游離的腫瘤細(xì)胞。洛鉑屬于第三代鉑類化療藥物，具有抗腫瘤活性強(qiáng)、與其他鉑類藥物無(wú)交叉耐藥、毒性反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。已有研究證實(shí)，與順鉑等傳統(tǒng)鉑類化療藥物比較，洛鉑腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液的效果更好，毒性反應(yīng)更少；由于洛鉑具有較高的溶解度，對(duì)胸膜物理刺激較小，而且其酸堿度與人體接近，對(duì)人體化學(xué)刺激較小。此外，洛鉑不易透過胸膜間隙，能有效維持胸腔內(nèi)局部藥物濃度[11，12]。因此推測(cè)，洛鉑胸腔恒溫循環(huán)熱灌注不僅能提高化療效果，還能降低化療藥物用量，減少毒性反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，與周晶等[13，14]研究結(jié)果相似，說(shuō)明洛鉑胸腔恒溫循環(huán)熱灌注治療惡性胸腔積液的臨床效果較好。本研究?jī)山M治療后腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前，且觀察組治療后升高更明顯，提示洛鉑胸腔恒溫循環(huán)熱灌注能明顯改善惡性胸腔積液患者生活質(zhì)量。究其原因，筆者認(rèn)為洛鉑胸腔恒溫循環(huán)熱灌注殺滅腫瘤細(xì)胞時(shí)并不損傷正常組織細(xì)胞，這為改善患者生活質(zhì)量提供了有利條件[15，16]。研究證實(shí)，胸腔恒溫循環(huán)熱灌注化療能提高化療效果，降低化療藥物劑量，減輕化療毒性反應(yīng)[17～20]。本研究觀察組高熱、惡心嘔吐、胸痛、骨髓抑制、肝功能損害發(fā)生率均低于對(duì)照組，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組1、2年生存率均明顯高于對(duì)照組，提示洛鉑胸腔恒溫循環(huán)熱灌注能明顯改善惡性胸腔積液患者預(yù)后。

綜上所述，洛鉑胸腔恒溫循環(huán)熱灌注治療惡性胸腔積液臨床效果較好，不僅能改善患者生活質(zhì)量，還能提高患者1、2年生存率，而且安全性較高。