兒童創傷性后顱窩硬膜外血腫57例診治體會

孫德州，趙萬勇，徐書剛，申斌，王岷，李鴻源，郭運林

(德州市人民醫院，山東德州253004)

創傷性后顱窩硬膜外血腫(PFEDHs)是神經外科較為少見的疾病，占所有硬膜外血腫的1.2%～15%，其在兒童中的發病率可能略高[1.2]。隨著CT技術的廣泛應用，PFEDHs的檢出率增加，預后得以改善[3]。為了進一步探討兒童創傷性PFEDHs的臨床特點、治療方法及預后，現對57例PFEDHs患兒的臨床資料回顧報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月～2018年12月在德州市人民醫院神經外科行手術或藥物保守治療的創傷性PFEDHs患兒57例，其中男22例，女35例；年齡1～14歲，平均6.7歲。受傷原因：跌落或墜落傷46例，交通事故傷11例。受傷至入院時間：傷后24 h內43例，24～48 h 11例，>48 h 3例。入院時GCS評分：15分39例，14分9例，13分5例，11、10、9、8分各1例。入院時臨床表現：頭痛哭鬧34例，惡心嘔吐21例，枕部腫脹28例，小腦共濟失調16例，短暫性意識喪失11例，嗜睡6例。入院時行頭顱CT檢查：患兒硬膜外血腫主體均位于幕下，其中31例跨橫竇；血腫量5～30 mL，其中≤10 mL 36例；血腫厚度2～25 mm，其中≤10 mm 46例。患兒枕骨線性骨折45例，第四腦室受壓移位或消失3例(伴有側腦室擴張及間質性水腫2例)。

1.2 治療方法 3例患兒因硬膜外血腫量>20 mL、血腫厚度>15 mm、第四腦室嚴重受壓甚至消失并伴有嚴重顱內高壓癥狀、意識障礙進行性加重，于急癥全麻下行開顱血腫清除術。其余54例因神志清楚、生命體征穩定、無明顯高顱壓癥狀，或硬膜外血腫量≤20 mL、血腫厚度≤15 mm、第四腦室無明顯受壓移位征象，先予以脫水降顱壓、止血、神經營養對癥保守治療；治療過程中，密切監測患兒意識及生命體征變化，并分別于入院后24、48、72 h行頭顱CT監測。其中，9例患兒保守治療2～3 d后復查CT提示血腫量增加，并出現嚴重高顱壓癥狀，血腫以高密度為主的2例實施開顱血腫清除術、血腫以低密度或等低密度為主的7例實施顱骨鉆孔血腫引流術。術中嚴格止血操作，無活動性出血后常規關顱。

1.3 觀察指標 12例手術患兒均于術后6 h復查頭顱CT。所有患兒于入院后24、48、72 h行頭顱CT監測。記錄患兒住院時間，出院時均行GOS評分。同時常規門診或電話進行隨訪，隨訪時間為1年。

2 結果

45例保守治療患兒按時復查頭顱CT，均在高顱壓癥狀完全緩解后出院；手術治療患兒手術過程均順利，術后6 h復查頭顱CT均無血腫殘余，擴張的腦室系統得到恢復，高顱壓癥狀明顯改善后出院。本組患兒平均住院13.5 d，其中保守治療者6～11 d、手術治療者9～17 d。患兒出院時GOS評分5分(恢復良好)47例，GOS評分4分(輕度殘疾)6例，GOS評分3分(重度殘疾)4例。出院后隨訪1年，3例失訪；GOS評分5分48例、GOS評分4分5例、GOS評分3分1例，無植物生存狀態及死亡病例。

3 討論

PFEDHs臨床比較少見，占所有兒童創傷性硬膜外血腫的9%～20%，在成人中僅為2%～11%。由于兒童創傷性PFEDHs是一種少見臨床疾病，在文獻報道中僅見于病例報告或小樣本病例[3,4]。本院神經外科每年收治約900例顱腦創傷患者，兒童創傷性PFEDHs占所有患者的6.3%。PFEDHs最常見于<30歲的男性，大多數研究認為5～10歲人群發病率較高。本組資料顯示，患兒男女比例為3∶5，中位年齡為6.7歲，與相關研究結果一致。由于兒童神經系統發育尚不完善，其解剖及生理特點與成人存在差異，其臨床表現也具有一定特殊性。

不同于成人主要因交通事故傷所致，兒童PFEDHs的主要致傷原因為跌倒或墜落，類似于該年齡段患兒其他形式的顱腦創傷[5,6]。成人PFEDHs臨床表現較為典型，但兒童受年齡、認知及自我表達的影響，多不能描述不適癥狀；兒童PFEDHs最常見的臨床癥狀為哭鬧，有的患兒表現為惡心、嘔吐，造成臨床診斷及病情評估困難，致使部分患兒入院時間較晚。本研究中，81%的患兒是由于不慎摔傷并撞擊枕部導致硬膜外血腫，3例患兒于傷后3 d入院。由此可見，兒童創傷性PFEDHs多由輕至中度腦外傷引起，以低能量損傷為主[7]，臨床表現不典型，幕上硬膜外血腫的中間清醒期不易見到，早期意識障礙少，無特殊的定位體征，病情隱匿但可能會迅速進展[8]。本研究患兒入院時雖使用GCS評分評估受傷嚴重程度，但作為單一的評價指標，我們認為其具有一定的偏倚。CT檢查的廣泛使用提高了該病診斷的準確性，可直觀反映病情的發展演變過程。鑒于患兒臨床表現缺乏特異性，即使在懷疑最輕微的腦外傷情況下也建議行CT檢查，盡可能早期診斷和處理。此外，對采取非手術治療的患兒均在入院后24、48、72 h行頭顱CT監測，動態觀察病情變化。結果顯示，本組傷后48、72 h分別有4例和5例患兒血腫量明顯增多，中轉行手術治療。因此，頭顱CT監測雖然不能降低患兒的就醫成本，但可為病情的評估提供參考。

目前對于兒童創傷性PFEDHs行手術治療或保守治療尚無統一標準[9]，神經系統檢查結果、入院時GCS評分、血腫量、血腫厚度、是否伴有第四腦室受壓移位及腦室擴張等對治療方式的選擇起重要作用。研究發現，血腫量和血腫厚度是兒童PFEDHs手術治療的獨立影響因素[10]，合理把握手術指征是獲得良好預后的關鍵。我們認為，手術指征應結合臨床表現及CT征象進行綜合判斷。對于血腫量≥20 mL或血腫厚度≥15 mm、血腫存在明顯占位效應的患兒應該積極手術干預。創傷性PFEDHs患兒入院時如無明顯神經功能缺失癥狀，CT檢查顯示無明顯占位效應，無第四腦室受壓及腦室擴張跡象，多數在發病早期可先保守治療。這是因為患兒血腫可能因靜脈竇或板障縫隙慢性滲血所致，與成人幕上腦膜中動脈破裂引起的急性兇猛性出血所致臨床癥狀相比較輕，但應密切觀察患兒意識狀態和臨床表現，及時跟蹤CT影像學表現。本組54例保守治療患兒中，3例患兒CT檢查示血腫以高密度為主，血腫量≥20 mL或血腫厚度≥15 mm，并出現明顯的占位效應，于急癥全麻下行開顱血腫清除術；9例患兒隨訪CT檢查示血腫量增加，并出現嚴重的高顱壓癥狀，因此中轉手術治療。因兒童枕部肌肉薄弱，骨窗開顱后顱骨缺損對其生理、心理有一定的影響[11]，故對CT檢查示血腫以低密度或等密度為主的患兒行顱骨鉆孔血腫引流術。由此可見，兒童PFEDHs病情變化快，對于遲發性或進展性血腫患兒，早期診斷并及時采取針對性治療，有利于改善臨床預后[12]。保守治療期間連續的CT掃描檢查，可指導臨床醫生判斷有無手術指征，避免延誤手術治療時機。

綜上所述，兒童是創傷性PFEDHs的好發人群，病情進展快，危險性高，早期臨床缺乏特異性表現，外科醫師應嚴密監測病情以避免漏診和誤診。患兒保守治療期間一旦出現病情變化應及時復查頭顱CT，手術指征的把握需結合臨床表現及CT征象。對于符合手術指征的患兒行積極有效的處理是挽救患兒生命、改善預后的關鍵。