超聲檢查在早期膝骨性關節炎的診斷價值探討

朱映紅，曹曉清，蔣雙蘭，蒙劍德，王 浩，曾 琨

(廣東省東莞市第八人民醫院·東莞市兒童醫院，廣東 東莞 523320)

膝骨性關節炎又稱老年性骨關節炎，是一種慢性退行性骨關節疾病，主要的病理變化為關節軟骨退變，主要臨床表現是關節疼痛。隨著人口老齡化程度的進一步加深，膝骨性關節炎已逐漸成為嚴重影響中老年生活質量的常見病、多發病。臨床上對膝關節骨性關節炎的治療方法很多，基本原則是要緩解疼痛，改善關節功能，同時延緩病程進展，也就是說能夠保護關節軟骨，延緩軟骨的破壞進程，最終達到提高患者生活質量的目的。因此早期診斷以期早期干預對減少患者致殘率、提高生活質量具重要意義。目前，膝骨性關節炎的所有臨床診斷標準均不適用于早期診斷。X射線檢查雖是診斷膝骨性關節炎的常用方法，但是X射線具穿透性，對韌帶、滑膜、關節周圍軟骨、軟組織等結構無法提供有效的提示，因此X射線檢查(包括CT檢查)的敏感性低，不利于發現早期病變。關節鏡雖是膝骨性關節炎的診斷“金標準”，但受限于其有創、費用高等特點，臨床應用價值不高，核磁共振檢查費用高，時間長，便利性受到一定的限制。筆者通過分析70例懷疑診斷早期膝骨性關節炎患者，以關節鏡作為“金標準”，對比分析超聲檢查和磁共振檢查對早期膝骨性關節炎的準確率，探討超聲檢查在早期膝骨性關節炎的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經醫院醫學倫理委員會審查同意。選擇2016年1月至2018年6月臨床考慮診斷為早期膝骨性關節炎的患者70例。其中男23例，女47例，年齡43～65歲[(47.3±4.6)歲]。所有患者均接受膝關節超聲檢查和核磁共振(MRI)檢查，同時接受關節鏡檢查，以關節鏡檢查結果為“金標準”。

1.2 檢查方法

1.2.1彩超檢查 使用美國/PHILIPS/EPIQ5彩色超聲多普勒(型號：02003A083)，探頭頻率5～14 MHz。患者取仰臥位，暴露雙側膝關節，直接涂藕合劑于膝關節表面，緩慢細致探掃。掃查步驟：①囑患者屈膝，緩慢移動小腿至放平，觀察髕上囊有無積液，滑膜有無增厚，積液內是否有游離體的存在。關節積液在屈膝30～40°時最易顯示，同時應注意膝關節屈曲在各個位置時，內、外髁間隙的液體，因為少量積液往往積聚于此。②自膝關節內、外側作扇形縱切探掃，觀察膝關節邊緣骨質形態及回聲情況。③彎曲膝關節至最大角度，可以暴露股骨負重關節面軟骨，探頭縱向置于膝關節間隙前上方向股骨內、外髁側面掃查。在髕骨上方橫切，掃查顯示股骨端關節面軟骨聲像圖，并同時觀察內、外髁及髁間溝軟骨的厚度、清晰度及回聲情況。全面探掃髕上囊、髕腱、股四頭肌腱、膝軟骨、關節滑膜、半月板、韌帶等，記錄軟骨形態厚度及收破壞程度、關節腔積液、關節滑膜厚度、韌帶形態等。符合以下條件可考慮為早期膝骨性關節炎：①軟骨表面線狀高回聲不連續、毛糙，病變區回聲增高，軟骨輕度變薄或局部隆起，部分病例軟骨下骨質線回聲增高；②關節滑膜輕度增厚(2～4 mm)；③關節腔少量積液，伴或不伴有骨贅[1]。

1.2.2MRI檢查 使用SE1.5 T核磁共振成像設備，正交膝關節線圈。患者取仰臥位，屈膝外旋15°，矢狀位T1參數為：TR=420 ms，TE=18 ms，T參數為：TR=3000 ms，TE=105 ms；IRFSE序列參數為：TR=4100 ms，TE=120 ms，TI=75 ms；冠狀位T1參數為：TR=300 ms，TE=10 ms，層厚為5 mm，層間距為0，矩陣256×192，視野220～250。

1.2.3關節鏡檢查 使用美國斯道斯關節鏡，采用連續硬外麻醉，平臥屈膝，膝關節標準入路進鏡，依次檢查觀察髕上囊、髕股關節、股骨內、外髁，內、外側隱窩，髁間窩、內、外側半月板、交叉韌帶。記錄各組織結構退變，破損的程度、類型等。

1.3 統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計算超聲檢查和MRI檢查的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、假陽性率、假陰性率、準確性等指標。計數資料表示為[n(%)]，采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

70例患者接受膝關節鏡檢查，其中確診早期膝骨性關節炎54例。超聲檢查和核磁共振檢查的結果見表1，超聲檢查敏感性88.89%、特異性87.5%、陽性預測值96%、陰性預測值70%、準確性88.57%，與MRI檢查敏感性92.59%、特異性93.75%、陽性預測值98.04、陰性預測值78.95%、準確性92.86%，兩種方法比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

表1 超聲檢查、核磁共振檢查對比膝關節檢查結果 (n)

表2 超聲檢查、核磁共振檢查的敏感性、特異性等指標比較 (%)

3 討論

骨關節炎是一種最常見的關節疾病，是以關節軟骨變性破壞及骨質增生為特征的慢性關節病，好發于中老年人，與衰老、炎癥、創傷、關節過度使用、代謝障礙和遺傳等因素有關[2]。骨關節炎目前尚無治愈方法，其發病機制尚不清楚。膝關節骨性關節炎的最佳治療方法是預防[3]。有研究顯示，骨關節炎患者的生活質量隨年齡增長呈下降趨勢[4]，因此早期發現早期干預有利于患者生活質量的提高。膝骨性關節炎早期臨床癥狀不明顯，隨病情進展患者可出現不同程度的關節腫、痛，活動受限等。盡早診斷并根據關節病變實施治療，緩解臨床癥狀以及減緩關節病變加重的速度，恢復患者關節功能是當前臨床醫師關注的熱點問題之一[5]。早期膝骨性關節炎可出現如下病理改變：關節面軟骨軟化磨損變薄，不光滑，并出現關節面軟骨邊緣肥厚、增殖、軟骨骨化形成骨贅，骨贅較大時可影響關節活動并易脫落形成游離體。Luyten等[6]認為，早期膝骨關節炎應符合以下幾項標準：①符合Kellgren-Lawrence放射學標準中的0期或Ⅰ期，或Ⅱ期中關節間隙正常但有明確骨贅者；②MRI或關節鏡提示關節軟骨變性和損傷。現有診斷方法通常不能早期發現疾病，特別是早期無臨床癥狀的患者。

早期膝骨關節炎的早期發現有賴于影像學檢查，目前膝骨性關節炎的診斷最常用的檢查為X射線、核磁共振、超聲檢查和膝關節鏡。X射線檢查是膝骨性關節炎的常規檢查，但由于X射線具穿透性，對韌帶、滑膜、關節周圍軟骨、軟組織等結構無法提供有效的提示，因此X射線檢查(包括CT檢查)的敏感性低，不利于發現早期病變[7]。核磁共振檢查敏感性、特異性高，對軟組織診斷效果更好，有助于發現關節軟骨、滑膜、半月板、韌帶等的早期病變，且能從多方位多參數進行顯像，但檢查耗時，費用高，臨床上不常用于膝骨性關節炎的診斷[8]。膝關節鏡是診斷膝骨性關節炎的“金標準”，可發現極早期關節病變，但膝關節鏡屬于有創檢查，操作復雜、費用高、適應癥范圍小等，不適合應用于臨床早期診斷[9]。

超聲檢查是利用人體不同組織對超聲的回聲差異，根據回聲信號的不同，對組織形態結構提供參考依據，而且超聲檢查具有無創、直觀、實時、費用低、重復性好、檢查時間短和無射線損害、患者易于接受等優點。超聲檢查運用于膝骨性關節炎的早期診斷，有利于發現關節軟骨變性、關節腔少量的積液、滑膜增厚、骨贅、腘窩囊腫、炎癥反應，可以克服傳統放射線照相術的局限性，并可以非常詳細地觀察膝關節結構，從而定量評估膝關節骨性關節炎的嚴重程度[10]。目前國外已有研究嘗試證實超聲對膝骨性關節炎早期臨床應用的可行性。Patil等[11]指出，超聲對早期膝骨性關節炎的診斷具重要的指導意義，它可以清晰地顯示關節軟骨的厚度及表面光滑程度，對早期軟骨變性表現為病變區高回聲，軟骨變薄或局部輕度隆起等。Ohashi等[12]指出，超聲檢查可檢出關節軟骨輕微的病變，有利于膝骨性關節炎的早期診斷應用。Keen[13]等研究發現超聲檢查可以檢測膝關節OA的短期滑膜反應。盡管如此，但目前對于超聲檢查應用于早期膝骨關節炎的診斷準確率及其臨床參考意義的研究少有報道。Madry等[1]提出，超聲檢查符合以下條件可考慮為早期膝骨性關節炎：①軟骨表面線狀高回聲不連續、毛糙，病變區回聲增高，軟骨輕度變薄或局部隆起，部分病例軟骨下骨質線回聲增高；②關節滑膜輕度增厚(2～4 mm)；③關節腔少量積液，伴或不伴有骨贅。

本次研究54例患者均為膝關節鏡下證實為早期膝骨關節炎，54例患者的超聲檢查敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性，與MRI檢查比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)。基于上述分析結果筆者認為，超聲檢查具備在膝骨性關節炎早期診斷的準確率可靠，與MRI相比，超聲檢查對早期膝骨性關節炎的敏感性、特異性和準確性與磁共振檢查差異無統計學意義，其對膝骨性關節炎早期診斷準確可靠，同時超聲檢查具有無創、直觀、實時、費用低、重復性好、檢查時間短和無射線損害、患者易于接受等優點，可應用于早期膝骨性關節炎的臨床診斷。