非小細胞肺癌患者曲折靶向治療1例報告并文獻復習

景子涵，馮曉，吳成鑫，曾媛，車德海，于雁

(1哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院，哈爾濱 150000；2黑龍江省農墾紅興隆管理局中心醫院)

目前，肺癌是我國發病率及病死率最高的腫瘤，其中非小細胞肺癌(NSCLC)占75%～85%。肺癌惡性程度高，早期難于發現和診斷，大多數患者確診時已錯過了手術治療的最佳時期，化療、放療等傳統治療的效果也不盡人意[1]。隨著腫瘤致病機理的深入研究，以表皮生長因子受體(EGFR)為靶點的小分子酪氨酸激酶抑制劑(TKI)的出現為晚期NSCLC的治療帶來了新的希望。因此，明確晚期NSCLC患者的EGFR基因突變狀態，篩選出晚期EGFR基因陽性的NSCLC患者，對實現肺癌的精準治療和提高整體治療水平尤為重要。現收治1例晚期NSCLC患者，經反復動態檢測EGFR基因突變，化療效果不理想時經靶向治療后病情好轉。現報告如下。

1 資料分析

患者男，51歲，2017年1月3日因“無明顯誘因出現間斷性咳嗽、咳痰，伴胸悶、氣短”，就診于中國醫學科學院腫瘤醫院。該患者既往無疾病史，無吸煙史、嗜酒史，無藥物食物過敏史。行胸部CT檢查發現左肺下葉見不規則腫物，大小約2.7 cm×2.0 cm，雙肺多發結節，大者直徑約0.8 cm，縱隔見多發腫大淋巴結，肋骨密度不均勻，左側胸腔少量積液。患者行支氣管鏡檢查發現左肺下葉背段支氣管外壓隆起，管腔狹窄，黏膜略粗糙。支氣管鏡病理提示(左肺下葉刷片及灌洗)見癌細胞，考慮為腺癌細胞。行免疫組化檢查：Napsin-A+++，P40-，P63-，TTF-1+++，支持腺癌細胞。行血液EGFR基因檢測：18～21號外顯子均未見突變。完善全身檢查，骨顯像(全身骨掃描)可見左側第4肋骨、右側第5肋骨放射性異常濃聚。腦核磁、淺表淋巴結及全腹彩超未見異常。最終診斷:左肺下葉中央型肺癌cT1N3M1 Ⅳ期；雙肺轉移瘤；骨轉移；左側胸腔積液。

患者于2017年1月23日于哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院行培美曲塞(500 mg/m2，靜滴，第1天)+卡鉑[總鉑濃度—時間曲線下面積為5 mg/(mL·min)，靜滴，第1天]+貝伐珠單抗(7.5 mg/kg，靜滴，第2天)方案化療，21 d為一個周期。經過四個周期的化療聯合血管靶向治療后并未達到理想效果，再次活檢給予患者EGFR基因檢測：①行胸腔閉式引流，引流出血性胸腔積液400 mL，進行基因檢測仍未見EGFR基因突變。②經胸部CT引導下穿刺活檢，病理檢查結果示(左肺)見異型細胞，但無惡性證據(未行免疫組化檢測)。由于未發現腫瘤細胞，未行組織EGFR基因檢測。③再次進行支氣管鏡檢查發現左肺下葉背段亞段間嵴黏膜充血、略增厚。支氣管鏡病理提示：(左肺下葉背段亞段)少許氣管黏膜，伴纖維間質增生及灶性炎細胞浸潤。此次支氣管檢查未發現腫瘤細胞，未行組織EGFR基因檢測。患者多次檢測EGFR基因失敗后，繼續化療，并在完成六個化療周期后繼續行培美曲塞+貝伐珠單抗維持治療兩個周期，病情仍未見緩解。在化療過程中患者出現了胃腸道反應(CTC1級)，經對癥治療后緩解。

患者于2017年8月31日就診于上海市胸科醫院，行PET-CT檢查發現左肺下葉見軟組織腫塊，兩肺散在分布多發小結節影，縱隔淋巴結放射性攝取增高，左側胸腔積液。患者再次CT引導下經皮肺穿刺活檢，病理檢查結果為(左肺下葉)腺癌，EGFR基因檢測：19外顯子缺失突變。遂給予患者吉非替尼(250 mg)每日一次口服治療。經過6個月的靶向治療后病情得到明顯緩解，靶向治療過程中患者出現了皮疹(CTC2級)、腹瀉(CTC1級)不良反應，經對癥治療后好轉。治療過程中患者血常規、肝腎功能未見無明顯異常。

2 討論

晚期NSCLC治療以放化療等治療為主。近年來，隨著分子生物學技術的發展，靶向治療在NSCLC的治療中取得了驚人效果，不僅改善了患者的生活質量，更有效延長了患者的生存期。對于晚期NSCLC患者，EGFR基因突變是決定TKI療效最重要的預測因素[2]。因此，明確患者存在EGFR基因突變是應用TKI藥物的必要條件。本研究中的患者為Ⅳ期NSCLC患者，應該采取以化療或靶向治療為主的綜合治療。由于病初行支氣管鏡檢查所得到的標本有限，未能進行組織EGFR基因檢測，因此該患者行血液基因檢測，結果為陰性，只能選擇以化療為主的綜合治療。

AVAPERL臨床試驗結果表明，對于晚期病理類型為腺癌的NSCLC，在使用一線藥物如順鉑、培美曲塞、貝伐珠單抗等聯合治療后，繼續使用貝伐珠單抗和培美曲塞兩藥聯合維持治療，可極大延長患者的無進展生存期(PFS)[3]。因此本患者選擇培美曲塞+卡鉑+貝伐珠單抗方案化療六個周期后繼續選擇貝伐珠單抗和培美曲塞維持治療兩周期，但患者化療后定期復查，療效并不理想，結合患者為不吸煙的腺癌患者，EGFR突變率在50%～70%[4]，雖然既往液體活檢陰性，但不除外EGFR假陰性的可能，遂再次給予患者EGFR基因檢測，考慮腫瘤組織是檢測EGFR基因突變的最佳樣本[5]，因此反復多次給予患者組織活檢，以便取得腫瘤組織標本檢測EGFR基因突變。

理論上通過液體活檢可以間接反映肺癌患者EGFR基因突變情況[6]。但上述病例中發現，液體活檢與組織檢測的一致性有所差異。SLOG研究顯示，血清和組織EGFR突變檢測的一致率為59.1%[7]。FAST-ACT2研究表明血漿檢測和石蠟組織EGFR突變的總一致性為88%[8]。國內研究[9,10]報道，外周血EGFR突變與組織的一致率僅為78%。文獻表明，在相當一部分的液體檢測中存在假陰性，且假陰性率較高。液體活檢與組織檢測EGFR基因突變差異的原因可能有以下幾點：外周血或胸腔積液中腫瘤細胞含量較低，凋亡壞死后釋放的DNA片段短且濃度低，若低于檢測試劑盒的最低檢測標準，可能導致液體活檢突變陽性率下降[11]；液體活檢中所取得的樣本大多數是外周血或胸腔積液，外周血中含有大量的紅細胞、白細胞、中性粒細胞等，使原本含量就很少的循環腫瘤DNA(ctDNA)稀釋，更難以檢測出真正的EGFR突變狀態，對于晚期NSCLC患者來說，血性胸腔積液是常見并發癥之一，其包含大量的紅細胞，也會造成ctDNA含量相對較少，造成假陰性的結果[12]；非癌組織細胞可能釋放進入外周血或胸腔積液中，例如纖維組織、炎性組織等，不僅稀釋ctDNA，還可能改變基因突變結果[13]；應用胸腔積液檢測突變基因，需要經過一系列的化學反應，可能會降低ctDNA的獲取率，而無法檢測出突變基因[14]；腫瘤病灶具有異質性，原發灶中不同位置的腫瘤細胞脫落或凋亡進入外周血、胸腔積液等，在行液體活檢時所呈現的結果也不盡相同，另外液體活檢所檢測的ctDNA可能來自腫瘤原發灶，也可能來自轉移灶，若兩者不同時發生EGFR基因突變，則結果也存在一定的差異；液體活檢過程中還可能受樣本的運輸、儲存、檢測方法等很多因素的影響[15,16]。以上內容是液體活檢時存在EGFR基因突變發生假陰性的可能原因。

該患者行兩次液體活檢均未檢測出EGFR基因突變，最終通過CT引導下經肺穿刺活檢行組織檢測明確基因突變。該病例再次驗證：活體組織是進行EGFR基因檢測的金標準。雖然液體活檢在2015年入選“十大突破技術”，具有取樣容易、風險低、適用人群廣等優點，但也有其自身局限性和一些不可控制因素，故而只能作為組織活檢的補充。因此，對于液體活檢檢測EGFR基因突變結果為陰性時，應充分考慮到假陰性的可能，積極獲取腫瘤組織進行基因檢測，篩選出靶向治療的最適人群。本患者對于EGFR基因突變除了存在液體活檢的假陰性可能外，還可能是因為疾病初期確實不存在基因突變，而在腫瘤治療過程中發生了EGFR突變。腫瘤細胞的發生、發展過程中，不僅存在空間異質性，還存在時間異質性。腫瘤進展的本質是進化，環境是腫瘤進化的重要因素，而化療藥物也可看做是一種外環境因素，藥物可導致腫瘤進化，即該患者經過化療藥物和抗血管生成藥物等一系列的治療后，產生了EGFR基因突變，這可能是腫瘤異質性和腫瘤進化的結果。因此，在肺癌治療過程中，即使病初EGFR基因陰性的患者，也應該反復動態檢測病灶中EGFR基因狀態，及時反饋，適時調整成最優治療方案。

有研究報道，經皮肺穿刺活檢術對肺惡性腫瘤的診斷率在70%～100%[17]。由此可見，一些患者可能無法通過一次活檢明確診斷，這除了與操作者豐富的經驗和嫻熟的技術外，還與以下幾點相關：①術前沒有進行必要的影像學檢查(如肺部增強CT或PET-CT)以準確定位穿刺點，確保取材位置的高度代表性[18]。②患者沒有做好充分的準備。一是患者術前沒有進行反復的呼吸訓練，穿刺過程中不能保持呼吸頻率與深度均勻，造成穿刺點誤差[19]；二是患者術中情緒過于緊張，不能與醫生配合良好，影響取材質量。③沒有根據患者病灶位置、大小等因素選擇合適的穿刺針等[20]。對于該患者，首次經皮活檢病理診斷失敗，而第二次活檢診斷明確，不僅是由于第二次穿刺活檢時病灶已明顯增大、活檢定位容易的客觀原因，還由于患者進行第二次穿刺活檢時是通過PET-CT精準選擇穿刺點。PET-CT可以反映病灶部位的腫瘤活性[21]。腫瘤惡性程度越高，顯影劑攝取越明顯，繼而間接反映病灶中腫瘤細胞濃聚的部位，在此部位進行穿刺，可明顯提高診斷率。上述病例同樣符合張鴻文等[22]的報道。因此，該病例提示在首次經皮活檢不能明確病理的情況下，在患者身體許可時，應盡量選擇二次活檢，并盡可能利用PET-CT精準定位，提高經皮活檢的準確度，明確病理，為后續治療提供可靠的指導依據。

本患者目前病情得到明顯改善，如果患者出現耐藥，還應該繼續進行組織活檢，明確耐藥基因。同時，由于此次所取的腫瘤組織有限，本患者僅做了EGFR基因檢測，應該同時進行ALK、ROS1、BRAF、cMET、RET、HER-2、K-RAS等肺癌相關基因的檢測。可見，對于晚期驅動基因陽性的NSCLC患者選擇靶向治療效果優于化療；腫瘤組織檢測是篩選靶向藥物治療患者的金標準，在首次活檢結果無診斷意義時，結合身體及經濟等因素的情況下，應堅持進行二次或多次活檢獲取腫瘤組織；難以獲取組織標本供基因檢測者，液體活檢可作為重要補充，但當液體活檢結果為陰性時，應考慮到假陰性的存在，反復動態檢測基因突變，實現肺癌患者的精準治療。