噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥的分類、發病機制及診治研究進展

杜立安，羅建明

(廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧530022)

噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(HLH)，又稱為噬血細胞綜合征，由Scott等［1]在1939年首次報道，發病急，病情兇險且病程進展快，患者病死率極高，早期的診斷和治療尤為關鍵。目前HLH發病機制尚不完全明確，可能存在基因易感性。HLH沒有特異性的臨床表現或實驗室檢查可作為臨床診斷的金標準。組織細胞學會1994年引入了第一個前瞻性國際治療方案(HLH－94)，促成了診療方案HLH－2004的發展［2]。近年來，隨著對HLH分子生物學、病理生理學及臨床診治研究的不斷深入，對于發病機制的深入探討、新型突變的探索、雜合錯義突變者的診斷、細胞因子譜的診斷價值、靶向治療新藥物的開發及提高HSCT術后存活率等研究成為熱點。現將HLH的分類、發病機制、臨床診治最新研究進展綜述如下。

1 HLH的分類

按病因可將HLH分為原發性HLH和繼發性HLH兩類。其中原發性HLH又稱為遺傳性HLH，包括家族性HLH(FHL)和遺傳性免疫缺陷相關HLH。至今已發現的FHL有5中類型(即FHL1－5)，除FHL－1外，其余4型的相關基因均已明確，包括 PRF1(FHL2)、UNC13D(FHL3)、STX11(FHL4)和 STXBP2(FHL5)［3]。FHL 是一種常染色體隱性遺傳疾病，在嬰兒期和兒童期發病率較高。目前大部分學者認為FHL中最常見的基因突變為PRF1，全球范圍內FHL2在FHL中所占比例為20%～30%，在非洲裔美國人中可達50%以上［4];近期也有學者［5]認為最常見的類型是UNC13D基因突變，這種差異形成的原因可能是地域種族的不同。遺傳性免疫缺陷相關HLH包括格利塞利綜合征2型(gGS2)、Chediak－Higashi綜合征(CHS)、X 連鎖淋巴增生綜合征(XLP)和Hermansky－Pudlak綜合征Ⅱ型(HPSⅡ)等。

繼發性HLH常常發生在醫源性免疫抑制、自身免疫疾病或感染引起的免疫改變期間［6]，約占成人HLH的90%，主要包括感染相關HLH、免疫相關HLH和惡性腫瘤相關HLH，感染相關HLH最為常見。在日本有研究表明HLH的年發病率為1/80萬，其中感染相關最為常見，且在各亞型中EB病毒感染相關HLH所占比例最高。也有學者認為成人HLH中惡性腫瘤相關HLH較常見，Schram等［7]提出成人HLH中惡性腫瘤占49%、感染占33%;Zhou等［8]對成人繼發性HLH做了相關研究，惡性腫瘤占58.0%、感染 40.5%。

2 HLH的發病機制

2.1 原發性HLH的發病機制 原發性HLH的主要發病機制是穿孔素依賴的細胞毒功能缺陷。NK細胞和CTL產生的細胞毒顆粒(穿孔素和顆粒酶等)在介導靶細胞溶解方面起重要作用，當機體遇到刺激(病毒感染、腫瘤或移植排斥等)時，CTL/NK細胞釋放穿孔素、顆粒酶等，進而誘導靶細胞凋亡和滲透性死亡。原發性HLH相關基因編碼的蛋白產物是細胞毒顆粒的合成和釋放等發揮細胞毒功能過程中的關鍵蛋白。當這些基因發生突變時，CTL/NK細胞毒功能缺陷，抗原不能被清除，持續刺激T細胞、巨噬細胞產生大量細胞因子［9]，引起細胞因子風暴。細胞因子的大量分泌又進一步導致淋巴細胞和炎癥細胞的極度增生、活化和浸潤，損傷肝、脾、淋巴結、骨髓等臟器，從而導致噬血現象、組織損傷、多器官炎癥反應以及其它臨床表現［10]。

FHL目前已確定FHL1－5五種亞型。FHL－1的染色體定位于9q21.3～22，其相關基因、功能蛋白還有待下一步研究。FHL－2發病原因為PRF1基因突變，染色體定位于10q21－22，編碼穿孔素，其突變導致穿孔素含量顯著降低。FHL－3突變基因為UNCl3D(17q25)，編碼蛋白Muncl3－4;到目前為止，已經發現UNC13D基因中有100多個突變，最常見的分子改變是影響 mRNA剪接的突變［11];Muncl3－4蛋白在細胞毒顆粒與靶細胞膜融合的過程中起關鍵作用［12]，啟動細胞毒顆粒的分泌。FHL－4的突變基因是STX11(6q24)，在土耳其/庫爾德人的 FHL患者中所占比例較高，可達 20%［4];STX11編碼突觸結合蛋白Syntaxin－11，該蛋白與輔助蛋白結合后可以誘導細胞毒顆粒與細胞膜融合，進而影響細胞毒顆粒的釋放。FHL－5的突變基因為 STXBP2(19p13.2 －p13.3)，在中歐、土耳其和沙特人中該型占 FHL的16%，在北美人中約為20%［4];STXBP2編碼蛋白為 syntaxin連接蛋白 2(Muncl8－2)，該蛋白是SNARE介導的膜融合所必需的蛋白，與syntaxin－11相互作用，一起作用于囊泡細胞內轉運和細胞膜融合;此外，STXBP2基因突變還可以引起腸上皮和腎上皮的變化，導致滲透性腹瀉和腎近端小管功能障礙;近期也有研究［13]表明STXBP2和STX3的突變與微絨毛包涵體病的多樣性有關，可能與先天性腹瀉病的發病有關。

除了FHL，原發性 HLH 還包括 GS2、CHS、XLP和HPSⅡ等遺傳性免疫缺陷相關HLH。GS2突變基因為RAB27A(15q21)，編碼的蛋白Rab27a是密布于囊泡表面的膜結合GTP酶，與Muncl3－4相互作用，使囊泡與細胞膜緊密連接;Zhang等［14]認為RAB27A基因突變降低了NK細胞的溶細胞活性和脫顆粒作用，延緩顆粒酶B向免疫突觸的極化;在黑色素細胞中Rab27a還參與黑色素體的分布過程，故GS2患者可以表現為皮膚色素減退和銀發。CHS突變基因為LYST(1q42.1－q42.2)，編碼胞漿蛋白Lyst［15]是溶酶體轉運調節因子，主要參與溶酶體形成、細胞內轉運及胞吐作用。XLP為X染色體連鎖遺傳病，臨床治療效果很差，其特征是在病毒感染后引起嚴重的免疫調節異常，其中EBV感染是引起XLP的常見因素［16]，XLP分為2型，即 XLP－1和XLP－2：XLP－1的突變基因為 SH2D1A(Xq25)，約占XLP的60%，編碼蛋白SAP能使信號轉導淋巴活化分子家族的受體結合到信號通路下游，通過調節各種活化信號發揮作用，SH2D1A基因突變直接影響了免疫細胞內的信號轉導，阻礙相關受體與免疫細胞的結合;XLP－2的突變基因為 BIRC4(Xq25)，編碼蛋白XIAP是凋亡蛋白抑制家族的一員，能有效限制caspases3、7、9的活性，參與多種信號傳導途徑，XIAP缺乏致使淋巴細胞在凋亡刺激物的作用下啟動程序性凋亡［17]，使機體對病原體的清除能力下降。HPSⅡ的突變基因為AP3B1(5q14.1)，編碼蛋白Ap3β1，AP3B1基因突變引起AP3裂解，影響CTL和NK細胞等細胞內囊泡的轉運。

近年來，在FHL發病機制的相關研究中，對于原發性HLH相關基因新型突變的探索有了新的發現。Bordbar等［18]發現 PFR1 新型突變(c.1120 T ＞G，p.W374G);在我國，Liu 等［19]和 Hu 等［20]分別報道了UNC13D中的新型突變(c.1299+1G＞A)和(c.2206C ＞ T，p.G736X)，Lyu 等［21]報道一個SH2D1A新型無義突變(c.300T＞A);Sultanova等［22]在韓國兒童中發現了一個新型 STX11突變(c.650T ＞ C，p.L217P)，以上這些突變均被認為具有致病性。

2.2 繼發性HLH的發病機制 繼發性HLH是由感染、惡性腫瘤和自身免疫性疾病等引起免疫系統的過度激活，產生過多的細胞因子，最終導致高熱、血細胞減少、脾腫大和噬血現象等臨床癥狀。

感染相關HLH是由于病原體嚴重的感染導致的免疫反應，如病毒、細菌、立克次體、支原體、真菌［23]等，這些病菌侵入機體引起淋巴細胞組織細胞增生伴吞噬血細胞的現象，引起免疫缺陷;Brisse等［24]提出病毒是免疫應答的有效調節劑，通過逃避免疫識別、干擾細胞因子平衡和抑制凋亡途徑，增加宿主對HLH發生的易感性;在感染相關HLH中最常見的類型是病毒感染，包括EB病毒、巨細胞病毒、腺病毒等，其中以 EB病毒最常見［25]，且 EB病毒載量與疾病嚴重程度增加和生存率降低相關［24]。繼發于風濕免疫性疾病的HLH又稱巨噬細胞活化綜合征(MAS)，最常見于全身型幼年特發性關節炎(sJIA)，其它常見病因包括川崎病、皮肌炎、系統性紅斑狼瘡、強制性脊柱炎等;近年來在免疫相關HLH病例中檢測到原發性HLH相關的基因突變，尤其在sJIA中［26]。腫瘤相關HLH的總體死亡率高達90%，最常繼發于淋巴瘤，在繼發性HLH中淋巴瘤相關 HLH約占27%［27];腫瘤相關HLH是通過CD8T細胞介導免疫應答產生過量的Th1，分泌出大量的細胞因子，從而使機體免疫系統紊亂并且加快了血液惡性腫瘤的病程進展。

繼發性HLH的發生可能是多因素共同作用導致的。原發性HLH相關基因的雜合子突變可能促進了繼發性HLH的形成;相比西方國家，為什么東亞地區HLH與EBV感染的關系更為密切?且在EBV－HLH中，繼發性HLH的易感性是由遺傳缺陷還是EBV誘導的免疫失調引起的尚不清楚，這些問題仍需我們進一步研究。

3 HLH的診斷方法

目前，HLH的診斷仍然參照HLH －2004診斷標準。分子生物學診斷(發現 PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2等基因突變)或者以下指標8條中符合5條即可做出診斷：①發熱時間超過1周，熱峰＞38.5℃;②脾大，肋下≥3 cm;③血細胞減少，累及≥2個細胞系，Hb＜90 g/L(新生兒 Hb＜100 g/L)，Plt＜100×109/L，中性粒細胞 ＜l×109/L;④高三酰甘油(空腹≥3 mmol/L或265 mg/dL)和(或)低纖維蛋白原血癥(纖維蛋白原≤1.5 g/L);⑤在骨髓、脾臟、腦脊液或淋巴結可見噬血細胞，未見惡性腫瘤細胞;⑥NK細胞活性降低;⑦血清鐵蛋白≥500 μg/L;⑧sCD25(≥2 400 U/mL)。

FHL患者發生與細胞毒T細胞及NK細胞功能相關的基因雙等位基因突變、純合突變或有家族性復發均可確診。Cetica等［3]研究發現，FHL并不是嚴格的隱性遺傳病，HLH是一種外源性觸發因素與遺傳因素共同作用的結果。Zhang等［28]研究發現，2個參與細胞毒性淋巴細胞脫顆粒途徑的相關基因(MUNC13－4，STXBP2，STX11和 RAB27A 的突變雜合子)在原發性HLH發病中存在協同效應，因此FHL可能存在雙基因遺傳模式。但有研究［29]提出，單等位基因突變也可能造成部分細胞毒T細胞及NK細胞功能缺陷。因此，臨床診斷原發性FHL的應該著重考慮患者攜帶的突變位點是否影響編碼蛋白的功能，導致細胞毒功能障礙。對于發現患者攜帶雜合錯義突變，無論是單等位基因雜合錯義突變、復合等位基因雜合錯義突變還是雙等位基因雜合錯義突變，應該進一步做表達蛋白功能的檢測。既往有研究［30]表明細胞因子譜有助于HLH的診斷，可快速鑒別診斷原發性和繼發性HLH。有報道［31]提出，IFN－γ、IL－10/IL－6和IFN－γ/IL－6是EBV－HLH鑒別診斷的特異性指標，IL－6、IL－10、TNF－α和IFN－γ有助于EBV－HLH治療效果評估。

4 HLH的治療

既往臨床常用的HLH治療方案為HLH－94方案。HLH－94方案是HLH的第一個國際治療方案，主要用于FHL，包括用依托泊苷、高劑量地塞米松進行8周誘導治療，誘導階段過后用環孢菌素維持治療。HLH－94方案聯合化療和免疫治療后患者3年生存率為55%，但是早期復發率高，其中接受BMT治療的患者治療后3年生存率為62%。目前臨床治療HLH的主要方案是HLH－2004方案，治療時應在此基礎上考慮個體化治療，治療過程中及時評估療效，按需調整治療方案。對于繼發性HLH患者，治療相對復雜：感染相關HLH以治療原發病為主，根據需要酌情使用HLH－2004方案治療;治療MAS應先考慮強烈免疫抑制治療及大劑量丙種球蛋白沖擊治療，效果不理想可考慮HLH－2004方案治療;腫瘤相關HLH的治療早期以控制HLH為主，HLH得到控制后積極治療原發腫瘤。在繼發性HLH的治療過程中，如果根據HLH－2004方案誘導后病情持續無緩解或者病情緩解后再次活動，應盡早行造血干細胞移植(HSCT)。在HLH的治療過程中對癥支持治療也至關重要，合理治療并發癥，對病情應適時監測、及時評估，必要時調整治療方案。

2018年11月20日，FDA首次批準了IFN－γ抑制性抗體emapalumab用于治療難治性、復發性、接受常規HLH治療期間病情進展或對常規HLH治療不耐受的兒童(新生兒及以上)和成人原發性HLH。該藥具有一種靶向作用模式，特異性靶向IFN－γ并中和它的作用，可與地塞米松聯用直至患者接受HSCT［36]。HSCT是目前治療原發性HLH的重要手段，也是治愈原發性HLH的惟一方法。原發性、復發性、NK細胞活性持續降低以及誘導8周未出現臨床緩解的HLH患者都應行HSCT。

綜上所述，HLH分為原發性和繼發性兩種，原發性HLH又稱為遺傳性HLH，包括家族性HLH和遺傳性免疫缺陷相關HLH，繼發性HLH包括感染相關HLH、免疫相關HLH和惡性腫瘤相關HLH等。原發性HLH的發病主要與穿孔素依賴的細胞毒功能缺陷有關。繼發性HLH的發病與感染、惡性腫瘤和自身免疫性疾病等因素過度激活人體免疫系統有關，原發性HLH相關基因的雜合子突變可能促進了繼發性HLH的形成。HLH的診斷仍然參照HLH－2004診斷標準，分子生物學診斷或臨床指標均可確診HLH，細胞因子譜有助于早期診斷及鑒別診斷。HLH的治療方案主要有HLH－2004方案、HLH－94方案等，HSCT是目前治療原發性HLH的重要手段，也是治愈原發性HLH的唯一方法。近期FDA首次批準了emapalumab用于治療兒童和成人原發性HLH，是HLH靶向治療的新突破。