術中實施超聲引導雙側肋緣下腹橫筋膜阻滯的全麻闌尾炎切除術患兒術后蘇醒期躁動、疼痛觀察

閆俊，劉洪濤

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽110004)

闌尾炎是小兒外科的常見疾病之一，闌尾切除術是其主要治療方法。兒童特殊的解剖結構、依從性差等特點，導致兒童麻醉的風險高于成年患者。近年來，腹腔鏡手術越來越多的用于小兒外科手術中，但腹腔鏡術中氣腹時可造成腹壁神經牽拉、患兒體內CO2分壓增高、生理狀態紊亂均可導致患兒術后蘇醒期躁動、疼痛等不良反應增加。以往臨床常用神經阻滯減少此種不良反應，但具有神經損傷、針尖誤入血管等風險。近年來，隨著神經阻滯可視化的發展，超聲引導下的經阻滯可準確注入麻醉藥物，減輕神經損傷、針尖誤入血管等風險，具有精準定位、減少局麻藥使用量、縮短操作時間等優點［1]。但目前小兒腹腔鏡闌尾炎切除術中應用超聲引導下神經阻滯的鎮痛效果相關報道較少。我們觀察了小兒腹腔鏡闌尾炎切除術中超聲引導下雙側肋緣下腹橫筋膜阻滯對患兒術后蘇醒期躁動、疼痛的改善情況?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月～2018年11月間中國醫科大學附屬盛京醫院收治的擬行腹腔鏡闌尾炎切除術的患兒74例，年齡4～10歲，ASA分級均為Ⅰ級。排除標準凝血功能異常;心血管系統、肝腎系統疾病病史;精神心理疾病病史;局麻藥過敏史;預計手術時間＞2 h。74例患兒隨機分為超聲引導下雙側肋緣下腹橫筋膜阻滯組(T組)、對照組(R組)，每組各 37例。T組年齡(7.44 ± 2.22)歲，體質量(27.60 ±8.00)kg，R 組年齡(7.44 ±2.25)歲，體質量(28.50 ±7.91)kg。兩組年齡、病情具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準同意，納入者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 全麻腹腔鏡闌尾炎切除術中超聲引導雙側肋緣下腹橫筋膜阻滯方法 兩組術前均行常規監測，面罩吸氧，之后進行麻醉誘導，麻醉誘導前10 min阿托品0.01 mg/kg的靜脈注射，麻醉誘導：丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼0.15 μg/kg、順式阿曲庫銨 0.2 mg/kg。氣管插管成功后機械通氣，氧流量2 L/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率 22 ～28 次/分，吸呼比 1∶2，吸入O2：N2O 濃度為1∶1，維持PETCO2在35 ～45 mmHg之間，麻醉維持采用吸入七氟烷，維持MAC在1.1，瑞芬太尼靜脈泵注0.02 ～0.06 μg/(kg·min)。全身麻醉后，T組行超聲引導下雙側肋緣下腹橫筋膜阻滯。麻醉醫生使用超聲探頭在無菌技術下分別在緊靠肋緣腹白線和鎖骨中線上腹直肌外側邊緣滑動，使用平面內可視化進針技術?；爻闊o血后，利用水分離技術，在肋緣下腹直肌鞘和腹橫肌之間的組織，均勻注射局麻藥，形成連續的平面，兩側共0.2%羅哌卡因0.5 mL/kg。手術結束前10 min給予尼松0.5 mg/kg靜脈滴注，待自主呼吸頻率、潮氣量均恢復尚可，基本反射恢復，拔管，自主呼吸5 min，SpO2＞95%送PACU繼續觀察。R組僅行全身麻醉。

1.3 觀察指標及方法 ①術后蘇醒期躁動發生情況：采用躁動量化評分(PAED評分)評價兩組患兒PACU蘇醒時躁動程度，PAED評分＞10分認為發生躁動;②疼痛程度觀察：分別于入PACU時、入PACU 10 min、入 PACU 20 min、入 PACU 30 min 及出PACU2、4、6、8、12、24 h 時采用改良東安大略兒童醫院疼痛評分(m－CHEOPS)評分評價患兒的疼痛程度，m－CHEOPS評分＞5分是可予患兒舒芬太尼0.1 μg/kg靜脈滴注;③術后不良反應發生情況觀察記錄兩組惡心嘔吐、呼吸抑制等術后不良反應發生情況;④術中生命體征：觀察并記錄兩組術中建立氣腹(T1)、建立氣腹后 5 min(T2)、10 min(T3)、20 min(T4)、手術結束(T5)各時間點收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR);觀察并記錄兩組手術時間。

1.4 統計學方法 使用SPSS22.0統計軟件進行處理。計數資料以n表示，比較采用χ2檢驗;對于計量資料，合正態分布的計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗，非正態分布的計量資料用中位數、四分位數間距描述，組間比較用Mann－Whitney秩和檢驗分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

T、R組最終納入34、36例患者。T、R組手術時間分別為(44.68 ±15.96)、(47.50 ±15.99)min，組間比較，P＞0.05。術中各時點兩組 SBP、DBP及HR 見表 1。T1、T2、T3，T4、T5時 T 組 HR 分別為(96.91 ± 17.20)、(102.94 ± 15.76)、(103.38 ±18.10)、(105.50 ± 18.56)、(100.44 ± 20.74)次/min，R 組分別為(109.97 ± 21.98)、(114.33 ±21.67)、(114.33 ± 19.63)、(112.89 ± 19.99)、(106.28 ± 23.61)次/min，T1、T2、T3時，與 R 組比較，T組 SBP、DBP及 HR 降低(P均＜0.05)。

表1 術中各時點兩組SBP、DBP(mmHg，±s)

表1 術中各時點兩組SBP、DBP(mmHg，±s)

組別SBP T1 T2 T3 T4 T5 DBP T1 T2 T3 T4 T5 T 組 109.56 ±17.34 111.24 ±17.16 112.71 ±17.06 112.15 ±14.06 109.79 ±14.98 64.00 ±13.93 67.38 ±11.76 69.76 ±12.11 67.00 ±9.85 67.50 ±11.57 R 組 118.92 ±17.67 118.78 ±13.86 120.56 ±14.67 117.29 ±13.57 113.81 ±14.00 74.58 ±15.16 74.61 ±13.36 75.78 ±12.36 70.58 ±12.05 69.36 ±11.65

蘇醒時T、R組PAED評分分別為2.5(0－14)、7.5(2 －18)分，二者比較，P＜0.05;T、R 組出現術后躁動分別為4、17例，二者比較，P＜0.05。

入PACU 時、入PACU 10 min、入PACU 20 min、入 PACU 30 min 及出 PACU2、4、6、8、12、24 h 時 T組PAED 評分分別為2.0(0 －9)、2.0(0 －6)、2.0(0－4)、1.5(0 －4)、2.0(0 －5) 、2.5(0 －5)、4.0(0－5)、2.0(0 －4)、1.0(0－3)分，R 組分別為 6.0(2 －10)、3.5(0 －8) 、2.0(0 －5)、2.0(0 －4)、3.0(0 －6)、2.0(0 －5)、4.0(0 －6)、2.0(0 －4)、1.0(0－3)分，與R組比較T組入PACU時、入PACU 10 min時m －CHEOPS評分降低(P均 ＜0.05)。T、R組分別有4、25例患兒接受舒芬太尼靜脈注射，二者比較，P＜0.05。

T組術后發生惡心嘔吐及呼吸抑制分別為1、1例，R組分別為5、2例，兩組術后均無喉痙攣等嚴重不良反應發生。

3 討論

兒童圍術期的疼痛管理對麻醉醫生來說是一個挑戰。多模式治療圍手術期疼痛已顯示其有效性，其中減少傷害性刺激的一種方法是通過超聲引導的神經阻滯［2]。超聲引導阻滯在兒童中由于大多數目標神經和平面在兒童中相對淺表，目標區域較小，有利于局部麻醉［3～5]。腹腔鏡手術術后疼痛主要來自于腹部切口痛和內臟痛，腹橫肌平面阻滯經常用于腹腔鏡手術，因為它們為前腹壁提供鎮痛，特別針對第9～11肋間神經，與臍部附近區域感覺相關，為腹腔鏡手術提供靶向鎮痛［6]。Zoka等［7]對尸體研究顯示，肋緣下法藥物擴散范圍最廣，涉及神經最多(T7～T12)，擴散范圍大于腋中線法，腹腔鏡手術中鎮痛效果較好。

TAP阻滯有許多方法包括腋前線入路和肋緣下、髂腹下、腹股溝、臀后部各部位神經阻滯［8，9]，可用于小兒手術鎮痛;Mohamed 等［10，11]發現超聲引導下的腹橫肌平面阻滯可以通過降低血清皮質醇水平和血糖水平，緩解手術后的神經內分泌應激反應，從而部分緩解腹部手術術后疼痛。本研究采用超聲引導下雙側肋緣下TAP阻滯應用于小兒腹腔鏡闌尾切除術中，所有阻滯均順利完成，沒有出現局麻藥中毒等相關并發癥，與Guay等［12]的研究結果一致;本研究中試驗組血流動力學在建立氣腹10 min之內更加穩定，說明鎮痛其目標部位作用準確，對小兒正常生理功能影響小、不良反應少、安全性高。Sung－Hoon等［13]發現術中泵注瑞芬太尼，可能引起痛覺過敏和急性耐受，神經阻滯可緩解停藥后引起的痛覺過敏。

本研究中，T組患兒術后躁動情況改善，疼痛程度降低，但并沒有顯著減少PACU留觀時間。首次及10 min疼痛評分，兩組之間有顯著差異，但是10 min以后并無差異，可能是由于對照組患兒接受舒芬太尼逐漸起效，疼痛評分與試驗組相差不大。在PACU期間試驗組出現了1例嘔吐，并且給予止吐治療，說明超聲引導神經阻滯并不影響術后惡心嘔吐的發生率，這與有的研究［14]結果不同。在進行術后疼痛評估過程中，術后兩小時疼痛，兩組之間有統計學意義，超聲引導TAP阻滯組明顯小于對照組，證明神經阻滯可以有效緩解術后2 h切口痛;但是術后4、8、12、24 h后兩組之間并無明顯差異，可能是由于腹腔鏡手術疼痛較開腹手術疼痛輕微;并且發現8～9歲患兒術后疼痛評分、躁動評分稍高于低年齡患兒，這可能與患兒痛覺神經發育、各系統發育逐漸完善有關。研究發現兩組患兒術后8 h的評分稍高于其他時間，與本醫院小兒外科病房要求術后6 h后盡早進行活動，促進患兒快速康復可能有關。但等［15]通過TAP阻滯、腹股溝神經阻滯、局部切口浸潤、非甾體抗炎等止痛藥的之間比較發現，TAP并不能有效緩解術后的疼痛。

本研究也存在一些有限性。首先，對于手術方式的選擇，雖然選擇了小兒腹腔鏡闌尾切除術這一種手術方式，但是需要手術治療的小兒闌尾炎，主要分為四類：單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫［16];不像扁桃體切除術或腹股溝疝修補術那樣具有統一預期結果的單一疾病狀態，這些患者的疼痛程度實際上不依賴于手術而是依賴于疾病狀態，在術后疼痛評分中，疼痛程度可能會跟腹腔內滲出的多少有關系，本研究并沒有根據所涉及的疾病狀態對數據進行了分析，所以這可能影響術后疼痛、躁動評分，也影響了住院時間［17]。另外，本研究有一個明顯的局限性，為單一機構，樣本量偏少，只能代表部分患兒的情況。

綜上所述，小兒腹腔鏡闌尾炎切除術中超聲引導下雙側肋緣下腹橫筋膜阻滯可有效改善患兒術后躁動發生率，降低疼痛程度。