膿毒癥患者凝血功能指標(biāo)變化及其對預(yù)后的預(yù)測效能

郭嘉仲，陳娟，萬吉云，馬承恩，楊紅霞

(1山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟南250033;2泰安市中心醫(yī)院)

膿毒癥(sepsis)是由感染因素作用機體所引起的一種全身炎癥反應(yīng)綜合征。在膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展的過程中，患者體內(nèi)的炎性細胞可過度激活，使機體本身的炎癥反應(yīng)失調(diào)，從而繼發(fā)全身性的凝血異常。凝血功能指標(biāo)被認(rèn)為與膿毒癥的病程進展密切相關(guān)，活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FBG)、D－二聚體(D－D)等指標(biāo)已被廣泛用于膿毒癥的實驗室檢測中［1]。降鈣素原(PCT)是一種非常敏感的膿毒癥血清學(xué)標(biāo)志物。血栓彈力圖是反映血液凝固動態(tài)變化(包括纖維蛋白的形成速度，溶解狀態(tài)和凝狀的堅固性，彈力度)的工具。當(dāng)前國內(nèi)外已對膿毒癥的疾病進程進行了深入的研究，但對膿毒癥的疾病進程和預(yù)后的評估仍然依靠患者的臨床癥狀和體征。因此，尋求評估膿毒癥嚴(yán)重程度及預(yù)后的實驗室指標(biāo)至關(guān)重要。我們觀察了不同病情進展程度膿毒癥患者凝血功能指標(biāo)的變化，并分析其對膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月～2018年7月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例膿毒癥患者，其中膿毒癥患者30例(膿毒癥組)、膿毒癥休克患者30例(膿毒癥休克組)，均符合Sepesis3.0國際膿毒癥指南中膿毒癥和膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2]。其中，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：感染或可疑感染患者，SOFA≥2分可診斷膿毒癥;同時采用快速序貫器官衰竭評分(qSOFA)，即收縮壓≤100 mmHg，呼吸頻率≥22次/min，意識改變，有兩項或兩項以上陽性時可診斷膿毒癥。膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管收縮藥以維持平均動脈壓≥65 mm Hg，血清乳酸濃度 ＞2 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：多器官衰竭、惡性腫瘤者;有肝腎功能異常者;其他免疫系統(tǒng)疾病患者;入住時間＜24 h的患者。兩組年齡、性別等一般資料具有可比性。本研究通過我院的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批，全部患者均簽署知情同意書。

1.2 血清PCT及凝血功能指標(biāo)檢測 兩組均于入院24h內(nèi)抽取肘靜脈血，免疫化學(xué)發(fā)光法測定血清PCT，全自動血液分析儀測定 APTT、PT、FBG、D －D。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。采用血栓彈力圖儀檢測血栓彈力指標(biāo)血小板功能(MA值)及凝血綜合指數(shù)(CI值)。

1.3 病情評估 選用急性生理與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分系統(tǒng)評估膿毒癥患者的危重病病情。APACHEⅡ評分系統(tǒng)共包含性生理學(xué)評分(APS)、年齡評分、慢性健康狀況評分等三部分，三項相加用于評估患者的一般狀況，APACHEⅡ評分分值越高，反映患者的一般狀況越重。應(yīng)用qSOFA評估膿毒癥患者的危重病病情，共包含3項：呼吸頻率≥22次/min、收縮壓≤100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、格拉斯哥昏迷評分≤13分，每項記1分，合計2分以上提示感染預(yù)后較差［3]。

1.4 預(yù)后觀察 全部膿毒癥患者均隨訪2個月，觀察患者預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。qSOFA評分、APACHE－Ⅱ評分、血清PCT水平及膿毒癥患者血清凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性采用pearson相關(guān)性分析。繪制受試者工作特征曲線(ROC)，分析血清凝血功能指標(biāo)對各項指標(biāo)對預(yù)后的評估價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組 APTT、PT、血清 FBG、血清 D －D、MA 值及CI值比較 結(jié)果見表1。

表1 兩組APTT、PT、血清FBG、血清D-D、MA水平及CI比較(±s)

表1 兩組APTT、PT、血清FBG、血清D-D、MA水平及CI比較(±s)

注：與膿毒癥組比較，*P＜0.05。

組別 n APTT(s) PT(s) FBG(g/L) D－D/(mg/L) MA(mm) CI(mg/L)膿毒癥組 30 38.5 ±2.7 15.7 ±1.5 3.59 ±0.85 2.97 ±0.28 62.35 ±6.98 －0.97 ±0.32膿毒癥休克組 30 54.2 ±5.7* 24.6 ±1.7* 4.02 ±0.56 15.83 ±3.75* 45.37 ±7.25* －2.53 ±0.68*

2.2 不同預(yù)后膿毒癥患者APTT、PT、血清FBG、血清D－D、MA值及CI值比較 隨訪2月，60例患者存活26例、死亡34例。不同預(yù)后膿毒癥患者APTT、PT、血清FBG、血清D－D、MA值及CI值比見表2。

表2 不同預(yù)后膿毒癥患者APTT、PT、血清FBG、血清D-D、MA值及CI值比較(±s)

表2 不同預(yù)后膿毒癥患者APTT、PT、血清FBG、血清D-D、MA值及CI值比較(±s)

注：與存活膿毒癥患者比較，*P＜0.05。

膿毒癥患者 n APTT(s) PT(s) FBG(g/L) D－D/(mg/L) MA(mm) CI(mg/L)存活 26 40.7 ±3.2 17.5 ±1.2 3.63 ±0.76 5.89 ±0.67 53.39 ±5.67 －1.32 ±0.25死亡 34 51.6 ±5.3* 22.5 ±1.9* 3.95 ±0.81 15.07 ±2.96* 42.28 ±0.19* －2.68 ±0.37*

2.3 兩組qSOFA、APACHE－Ⅱ評分及血清PCT水平比較 結(jié)果見表3。

表3 兩組qSOFA、APACHE-Ⅱ評分及血清PCT水平比較(±s)

表3 兩組qSOFA、APACHE-Ⅱ評分及血清PCT水平比較(±s)

注：與膿毒癥組比較，*P＜0.05。

組別 n qSOFA評分(分)APACHE－Ⅱ評分(分)PCT(ng/mL)30 1.35 ±0.72 14.93 ±3.27 3.16 ±0.18膿毒癥休克組 30 2.42 ±0.83* 32.68 ±4.93*9.75 ±1.87膿毒癥組*

2.4 膿毒癥患者凝血功能指標(biāo)與 qSOFA評分、APACHE－Ⅱ評分、血清PCT水平的相關(guān)性 結(jié)果見表4。

表4 膿毒癥患者凝血功能指標(biāo)與qSOFA評分、APACHE-Ⅱ評分、血清PCT水平的相關(guān)性分析結(jié)果

2.5 凝血功能指標(biāo)、qSOFA評分、APACHE－Ⅱ評分及血清PCT水平對膿毒癥預(yù)后的預(yù)測效能 結(jié)果見表5。

表5 凝血功能指標(biāo)、qSOFA評分、APACHE-Ⅱ評分及血清PCT水平及對膿毒癥預(yù)后的預(yù)測效能

3 討論

老齡化趨勢、免疫抑制的濫用及多重耐藥，導(dǎo)致膿毒癥發(fā)病率逐年上升［4]。在膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展的過程中，患者體內(nèi)會出現(xiàn)大量各種類型的炎癥反應(yīng)因子，使患者體內(nèi)的炎性細胞過度激活并使機體本身的炎癥反應(yīng)失調(diào)，造成全身性的炎癥反應(yīng)。不僅如此，機體在過度的炎癥反應(yīng)的刺激下會出現(xiàn)代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)，從而增強患者的易感性，并加劇膿毒癥的發(fā)展［5]。

PCT是目前臨床常用的膿毒癥病程檢測指標(biāo)［6]。與其他炎癥指標(biāo)相比，PCT對于膿毒癥疾病的后期發(fā)展及預(yù)后情況關(guān)系密切，因而，常使用PCT與其他炎癥指標(biāo)聯(lián)合使用以評估及預(yù)測膿毒癥疾病的現(xiàn)狀及進展。研究［8]顯示，在不同病程階段的膿毒癥患者體內(nèi)，其外周血容量及血管通透性、免疫細胞數(shù)量、凝血體系等均受到顯著影響。凝血體系的局部激活是宿主防御機制中防止微生物傳播的重要組成部分［8]。然而，一旦微生物侵入血液并系統(tǒng)傳播，就容易激活全身的凝血體系，導(dǎo)致大量微血栓形成和DIC［9]，此外白細胞的激活及內(nèi)皮損傷與血栓形成也密切相關(guān)［10]。相關(guān)研究［11，12]表明，膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度與凝血功能異常密切相關(guān)，膿毒癥患者的全身炎癥反應(yīng)與異常的凝血功能相互作用并影響病情，使病情進一步進展為多器官功能衰竭。本研究比較了膿毒癥組和膿毒癥休克組患者的qSOFA評分、APACHE－Ⅱ評分、血清PCT水平，結(jié)果顯示膿毒癥休克組的qSOFA評分、APACHE－Ⅱ評分、PCT水平顯著高于膿毒癥組。

本研究選取的血清凝血功能指標(biāo)包括PT、APTT、D－D，選取的血栓彈力參數(shù)包括MA值、CI值，MA為正在形成的血凝塊的最大強度或硬度，及血凝塊形成的穩(wěn)定性，能夠反映血小板功能和FBG的濃度［13]。CI是對整個凝血過程進行評價的指標(biāo)，能夠反映機體的低凝或高凝狀態(tài)。結(jié)果提示膿毒癥休克組患者的APTT和PT時間，D－D水平顯著高于膿毒癥組，MA和CI水平顯著低于膿毒癥組。提示在膿毒癥患者中存在凝血激活狀態(tài)。DD水平能夠反映正常人纖溶酶和抑制酶之間的動態(tài)平衡，是一種交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，能夠作為機體早期發(fā)生DIC的靈敏指標(biāo)。本研究結(jié)果提示膿毒癥組患者D二聚體水平顯著高于對照組，提示在膿毒癥患者體內(nèi)存在血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。

對全部膿毒癥患者隨訪2個月后，死亡組患者的APTT和PT時間，D－D水平顯著高于存活組，MA和CI水平顯著低于存活組。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示APTT、PT，D－D指標(biāo)分別與qSOFA評分、APACHE－Ⅱ評分和PCT呈正相關(guān)，MA和CI指標(biāo)分別與qSOFA評分、APACHE－Ⅱ評分和PCT呈負(fù)相關(guān)，提示凝血功能和血栓彈力指標(biāo)與膿毒癥病程和預(yù)后密切相關(guān)，在評估膿毒癥疾病進程中具有較大潛力。通過分析聯(lián)合檢測凝血功能和血栓彈力指標(biāo)對預(yù)后的評估價值，結(jié)果顯示，APTT+PT+D－D+MA+CI聯(lián)合檢測對預(yù)后評估的靈敏度和特異度顯著高于單獨檢測qSOFA評分、APACHE－Ⅱ評分、PCT。

綜上所述，凝血功能指標(biāo)和血栓彈力指標(biāo)是評估膿毒癥病程的重要指標(biāo)，有助于早期監(jiān)測評估膿毒癥患者的病情，及時采取積極有效的干預(yù)手段。