左心室逆重構觀察及其影響因素分析

朱延，徐健

(安徽醫科大學附屬省立醫院，合肥230001)

心房顫動為臨床上常見的心律失常。Framingham等［1]指出，首次診斷為房顫的患者中有26%的患者并存心力衰竭(心衰)，并有16%的患者進展為心衰。房顫可造成心肌重構［2]，而心室重構則是心衰發生發展的基本病理機制。臨床上左心室重構表現為左心室肥大，對于房顫合并左心室肥大的患者，治療方面應著重改善心肌重構，避免進一步發展成心衰。射頻消融(包括環肺靜脈隔離與心房碎裂電位消融)對慢性房顫合并心功能不全的有效性已經得到證實［6]，可實現左心室逆重構，但仍有部分患者射頻消融治療效果不佳，左心室未出現逆重構。為提高房顫伴左心室肥大患者頻消融治療的有效率，有必要探討射頻消融術后患者左心室逆重構的影響因素，提前進行干預;但既往對這些影響因素的相關研究較少。本研究觀察了房顫伴左心室肥大患者行射頻消融治療后左心室逆重構的發生情況，并探討了其相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年9月～2018年6月在安徽省立醫院南區心內科接受射頻消融治療的房顫伴左心室肥大(LVEDI＞33 mm/m2)患者100例，男47例、女 53例，年齡(61.43±9.04)歲，身高(162.44 ±8.13)cm，體質量(62.74 ±10.76)kg，陣發性房顫54例、持續性房顫46例，房顫病程2(0.5，10)年。納入標準：年齡18 ～85 歲;術前心臟彩超提示左心室擴大;有完整隨訪病歷資料。排除標準：臨床資料不完整;合并房早、房速、房撲及室性心律失常;房顫晚期復發(消融術后3個月至1年內出現房顫、房撲和(或)房速，且持續時間≥30 s)且左心室舒張末徑(LVED)未恢復正常;有明確病史證明患房顫前就已經出現心臟擴大;合并高血壓、糖尿病、先天性心臟病;經冠狀動脈造影證實有冠心病，且應用冠心病二級預防患者;拒絕隨訪患者。該研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 左心室逆重構的判定 術前、術后6個月通過超聲心動圖測量房顫伴左心室肥大患者左房內徑(LAD)、LVED、左心室收縮末徑(LVSD)、左心室射血分數(LVEF);計算左心室舒張末徑指數(LVEDI)［LVEDI=LVED/體表面積(BSA)]。術，根據射頻消融術后房顫伴左心室肥大患者LVEDI相對于術前下降≥10%，或術后 LVEDI＜33 mm/㎡;術后LVEF≥50%判定為左心室逆重構。

1.3 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。計量資料經正態性檢驗，符合正態分布的數據采用±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;不符合正態分布的數據采用中位數(四分位數)表示，兩組間比較采用Mann－Whitney U檢驗。計數資料采用例數(百分比)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析左心室逆重構的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

100例房顫伴左心室肥大患者中，治療前LAD、LVED、LVSD、LVEF、LVEDI分別為(45.73 ±6.05)mm、(59.27 ± 4.40)mm、(37.77 ± 6.94)mm、60.46% ±11.35%、36.38 ±3.81，手術后 6 個月分別為(40.38 ± 6.55)mm、(53.31 ± 5.83)mm、(32.18 ± 5.43)mm、61.44%`± 14.17%、32.74 ±4.52。手術后 6 個月 LAD、LVED、LVSD、LVED1 均低于治療前(P均＜0.05);手術前后LVEF比較，P＞0.05。

手術后6個月出現了左心室逆重構42例(逆重構組)、未出現左心室逆重構58例(非逆重構組)。逆重構組男 22 例(52.4%)，年齡(64.76 ±9.19)歲，身高(162.69 ±6.79)cm，體質量(62.54 ±9.41)kg，BSA(1.64 ±0.14)m2，非逆重構組分別為 25 例(43.1%)、(59.02 ±8.18)歲、(162.26 ±9.03)cm、(62.90 ±11.72)kg、(1.64 ±0.18)m2，兩組年齡比較，t=3.290，P＜0.05。逆重構組陣發性房顫 15 例(35.7%)、持續性房顫 27 例(64.3%)、房顫病程7.50(2.00，13.25)年，非逆重構組分別為 39 例(67.2%)、19 例(32.8%)、1.00(0.49，5.25)年，兩組持續性房顫人數所占比例比較，χ2=9.748，P＜0.05;兩組房顫病程比較，t= －2.948，P＜0.05。逆重構組血清氨基末端BNP前體(NTpro－BNP)71(30.75，153.00)pg/mL，超聲心動圖測量結果：LAD(48.62 ±6.06)mm、LVED(54.62 ±3.47)mm、LVEDI 34.65 ± 2.21、LVSD(38.14 ± 6.28)mm、LVEF 61.88% ± 10.47%，非逆重構組分別為 68(30.50，156.25)pg/mL、LAD(43.64 ± 5.16)mm、LVED(61.19 ± 4.01)mm、LVEDI(37.63 ± 4.22)mm、LVSD(37.50 ±7.42)mm、LVEF 59.43% ±11.93%，兩組 LAD、LVED、LVEDI比較，t分別為 4.426、5.946、4.588，P 均 ＜0.05。逆重構組應用達比加群3 例(7.1%)、華法林36 例(85.7%)、利伐沙班3 例(7.1%)、III類抗心律失常藥 37 例(88.1%)、β 受體阻滯劑 19例(45.2%)、ACEI/ARB 17例(40.5%)，逆 重 構 組 分 別 為 7(12.1%)、43(74.1%)、8(13.8%)、47(81.0%)、31(53.4%)、31例(53.4%)，兩組比較，P 均 ＞0.05。逆重構組心肌磁共振延遲顯像負荷(LGE)陽性(LGE＞1%)12 例(28.6%)，非逆重構組為12 例(28.6%)，兩組比較，χ2=17.348，P＜0.05。

以房顫伴左心室肥大患者左心室是否逆重構為因變量，以兩組上述各指標比較結果有統計學意義的指標(包括年齡、房顫類型、房顫病程、LAD、LVED、LVEDI、LGE)為自變量，建立二元 Logistic回歸模型，結果顯示，年齡、房顫病程、LAD、LVED、LVEDI、LGE在模型中均有統計學意義(P均 ＜0.05)，結果詳見表1。

表1 房顫伴左心室肥大患者射頻消融術后左心室逆重構影響因素Logistic回歸分析結果

3 討論

Gentlesk 等［3，4]研究顯示，左心功能降低的患者在進行射頻消融治療后，左心室射血分數在隨訪6個月后顯著增加。國內廖祿明［5]等的研究顯示，慢性房顫患者在射頻消融治療12個月后 LVED、LVSD等指標顯著降低。以上研究均提示房顫患者在射頻消融術后左心室發生了逆重構。研究［3]發現，心動過速控制后左心室功能的明顯改善通常出現在1個月后，且恢復過程緩慢，6～8個月后達到最大程度恢復，本研究對患者進行了6個月的隨訪，因此得出的結果可信度較高。本研究中，有42.0%的房顫伴左心室肥大患者射頻消融術后出現了左心室逆重構，手術后6個月LAD、LVED、LVSD、LVEDI均低于治療前，說明射頻消融可以使房顫伴左心室肥大患者左心室出現逆重構。

本研究對左心室逆重構與非逆重構患者的基線資料進行了比較，結果顯示，相對于左心室非逆重構的患者，左心室逆重構患者具有更大的年齡，更小的LVED及LVEDI，更大的LAD，更長的房顫病程，更高的持續性房顫及LGE陽性比率。進一步通過logistic回歸模型探討了房顫伴左心室肥大患者射頻消融治療后左心室逆重構的影響因素，結果顯示年齡、房顫病程、LAD、LVED、LVEDI、LGE 是射頻消融治療后是否實現逆重構的獨立影響因素，提示上述指標可能在術前干預決策中具有重要價值。

Jeong等［6]研究發現，左心室體積較小的患者更容易出現左心室功能的恢復，本研究結果與其一致。出現此結果的原因目前尚不清楚，可能是因為心房顫動出現僅導致左心室功能急性減低，而尚未形成結構重構，提示房顫患者的射頻消融治療應在心功能衰退至較晚期或重構進展較為嚴重之前進行，以提升逆重構的可能性，減少復發及心衰的發生風險。本研究結果還發現LAD為左心室逆重構的影響因素，說明左心房越大，左心室功能越容易恢復，左心室逆重構越容易出現。

Maron等［7]發現，左心室游離壁縱向應變與年齡呈正相關，本研究結果顯示，年齡較大的房顫伴左心室肥大患者更容易出現左心室逆重構。這可能與年輕患者左心室縱向應變低，在射頻消融后發生逆重構的難度增加有關。但Medi等［8]研究發現，年輕房顫伴左心室肥大患者更易出現左心室功能恢復，本研究結果與之不符，可能是由于本研究納入的患者平均年齡較高，未納入相對更年輕的患者。

既往研究［3，9]表明，長程持續性心動過速在左心室重構形成過程中起到了重要作用。本研究發現，相對于陣發性房顫，持續性房顫更易出現左心室逆重構;房顫病史越長，則越容易出現逆重構，出現此結果的原因考慮為房顫的持續性與長的房顫病程增加了房顫負荷，消融術后達到房顫終止，左心室逆重構更加明顯，而陣發性房顫或者房顫時間較短的患者，其心肌尚未出現電學及結構性變化，射頻消融終止房顫對心肌重構影響較小，因而左心室逆重構變化不明顯。

目前，評估心肌纖維化的金標準為心內膜心肌活檢，但由于其為有創操作，對患者損傷較大，目前臨床少用［10]，而心臟磁共振延遲顯像可作為描述心肌纖維化及心肌瘢痕的可行方案。目前已有多項研究顯示，LGE顯像范圍與心肌纖維化范圍一致［10]。本研究結果顯示，LGE與左心室逆重構明顯相關，為預測房顫伴左心室肥大患者射頻消融治療后左心室是否發生逆重構的重要指標。

綜上所述，房顫伴左心室肥大患者行射頻消融術后左心室逆重構發生率不高，其發生受年齡、心房大小、左心室重構進展程度等多種因素的影響，臨床應對上述參數進行準確評估，并以此為依據進行治療及隨訪干預方案制定，以提高患者射頻消融后左心室逆重構發生率;但本研究為回顧性分析，對患者隨訪采用普通心電圖明確有無房顫復發，可能存在未記錄到房顫事件的可能，一定程度降低了排除復發的可信度;其次本研究納入標本量較少，結果可能存在一定偏倚。因此，需要更多大樣本、前瞻性研究來進一步探討房顫伴左心室肥大患者射頻消融術后左心室逆重構的影響因素。