528例利福平耐藥結核病患者一、二線抗結核藥物耐藥情況

陳蕾，吳桂輝

(成都市公共衛生臨床醫療中心(凈居寺院區)，成都610000)

耐多藥結核病(MDR－TB)是指至少對抗結核藥物中異煙肼(H)和利福平(R)產生耐藥的結核病，被WHO認定為全球結核病疫情回升的第三大因素。由于90%的RR株同時也對H耐藥，因此，利福平耐藥(RR)被認為是耐多藥(MDR)的重要標志［1，2]。R 是當前最主要的一線抗結核藥物，同時也是組成有效治療方案并起決定效果的關鍵因素，研究RR患者耐藥情況對制定RR－TB及MDR－TB患者合理治療方案有著重要意義。目前相關RR情況的文獻［3，4]各地報道不一，我們觀察了528例住院RR－TB患者對一、二線抗結核藥物的耐藥情況，分析其多重耐藥特點，旨在為防治RR－TB提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月～2019年1月成都市公共衛生臨床醫療中心住院的肺結核患者2 635例，其中初治患者1 939例、復治患者696例，收集痰標本，采用萋－尼氏染色法，遵照《痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊》［5]的進行痰涂片，按照《分枝桿菌分離培養標準化操作程序及質量保證手冊》［6]的要求分離培養菌株，使用硝基苯甲酸(PNB)/噻吩－2－羧酸肼(TCH)指示劑初步鑒定為2 635株菌株均為人型結核分枝桿菌(Mtb)。

1.2 5RR－TB菌株對一、二線抗結核藥物的耐藥情況觀察 取2 635株Mtb菌株，采用微孔板比例法，按照《結核分枝桿菌藥物敏感性試驗標準化操作程序及質量保證手冊》［7]的要求，行異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、鏈霉素(S)、利福布丁(Rfb)5種一線抗結核藥及阿米卡星(Am)、卡那霉素(Km)、氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)、卷曲霉素(Cm)、乙硫異煙胺(Eto)、對氨基水楊酸鈉(PAS)、氯法齊明(Cfz)9種二線抗結核藥物藥敏試驗。H、R、E、S、Rfb 的藥物濃度分別為 0.12、1.00、2.50、1.00、0.25 μg/mL，Ofx、Lfx、Mfx、Cm、Eto、，PAS、Am、Km、Cfz 的藥物濃度分別為1.50、1.50、0.50、1.30、2.50、1.00、1.30、2.50、0.50 μg/mL。判斷標準：含藥培養基上菌落數/對照培養基上菌落數≥1%為生長。對照管生長，含藥濃度管不生長為敏感，含藥濃度管生長為耐藥。染色液、藥敏試驗培養基均由珠海貝索生物技術有限公司提供;BACTECTMMGIT960(美國BD公司)。每批次藥敏試驗均用結核分枝桿菌標準菌株H37Rv作為質控菌株，含藥培養基均不生長。四川省結核病參比實驗室定期進行藥敏試驗結果符合率的質量監測。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行處理。計數資料用%表示，組間率和構成比的比較采用χ2檢驗，四格表理論頻數＜5時計算校正χ2值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2 635株Mtb菌株最終培養出528例RR－TB菌株，528例患者中男356例、女172例，年齡1～79歲，平均年齡 38歲。RR－TB占 20.04%(528/2 635)，其中利福平單耐藥結核病(RMB－TB)6例(0.23%，6/2 635)、利福平多耐藥結核病(RPRTB)43 例(1.63%，43/2 635)、MDR －TB 479 例(18.18%，479/2 635)、早期廣泛耐藥結核病(PreXDR－TB)189例(7.17%，189/2 635)，廣泛耐藥結核病(XDR －TB)62 例(2.35%，62/2 635)。

528例患者中初治患者168例、復治360例，初治、復治 RR耐藥率分別為8.66%(168/1 939)、51.72%(360/696)。528株 RR－TB菌株中 MDR－TB90.72%(479/528)，其中初治者 136 例，復治者343例，初復治RR－TB菌株耐藥率分別為7.01%(136/1 939)、49.28%(343/696)。RR － TB 與MDR－TB總體、初治、復治耐藥率比較差異均無統計學意義(χ2值分別為 2.95、3.57、0.47，P 均 ＞0.05)。

528株RR－TB菌株中，RMB－TB、RPR －TB、MDR－TB、僅耐R+Rfb、僅耐一線藥、PreXDR －TB、XDR －TB占比分別為 1.14%(6/528)、8.14%(43/528)、90.72%(479/528)、5.87%(31/528)、46.78%(247/528)、35.80%(189/528)、11.74%(62/528)。初治 RR －TB 者占比RMB －TB、RPR －TB、MDR －TB、僅耐R+Rfb、僅耐一線藥、PreXDR－TB、XDR－TB占比分別為2.38%(4/168)、16.67%(28/168)、80.95%(136/168)、13.69%(23/168)、58.33%(98/168)、29.17%(49/168)、6.55%(11/168)，復治分別為0.01%(2/360)、4.17%(15/360)、95.28%(343/360)、2.22%(8/360)、41.39%(149/360)、38.89%(140/360)、14.17%(51/360)。與復治者比較，初治RR －TB 者在僅耐一線藥、RPR－TB、僅耐R+Rfb占比高，MDRTB、PreXDR－TB、XDR－TB占比低(P均＜0.05)。

528株RR－TB菌株一線抗結核藥物總耐藥順位為：R＞H＞Rfb＞S＞E，耐藥率分別為 100%(528/528)、90.72%(479/528)、74.81%(395/528)、53.60%(283/528)、38.07%(201/528)，耐 2藥、耐≥3 藥者分別為 10.04%(53/528)、82.19%(434/528)。初治 RR －TB 者 R、H、Rfb、S、E、耐 2藥、耐≥3藥者耐藥率分別為100%(/168)、80.95%(136/168)、73.21%(123/168)、43.45%(73/168)、29.17%(49/168)、20.83%(35/168)、69.05%(116/168)，復治者分別為 100%(/360)、95.28%(343/360)、75.56%(272/360)、58.33%(/360)、42.22%(152/360)、5.00%(18/360)、88.33%(318/360)。與復治者比較，初治者RR－TB菌株H、S、E、耐2藥、耐≥3藥耐藥率降低(P均＜0.05)。

528株RR－TB菌株二線抗結核藥物總耐藥順位為：Ofx＞Mfx＞Lfx＞Eto＞Cm＞PAS＞Am＞Km＞Cfz，耐藥率分別為 46.21%(244/528)、42.23%(223/528)、35.04%(185/528)、11.55%(61/528)、10.42%(55/528)、9.85%(52/528)、8.14%(43/528)、7.77%(41/528)、2.27%(12/528)，耐 1 藥、耐2藥、耐≥3藥者耐藥率分別為7.39%(39/528)、5.68%(30/528)、40.15%(212/528)，初治 RR － TB株耐藥率順位為Ofx＞Mfx＞Lfx＞PAS＞Eto＞Cm＞Am/Km ＞ Cfz，耐藥率分別為 33.33%(56/168)、29.76%(50/168)、23.81%(40/168)、13.10%(22/168)、8.93%(15/168)、8.33%(14/168)、5.95%(10/168)、5.95%(10/168)、1.79%(3/168)，耐 1藥、耐2藥、耐≥3藥者耐藥率分別為5.36%(9/168)、2.98%(5/168)、33.33%(56/168)。復治組耐藥率順位為Ofx＞Mfx＞Lfx＞Eto＞Cm＞Am＞Km＞PAS ＞ Cfz，耐藥率分別為 52.22%(188/360)、48.05%(173/360)、40.28%(145/360)、12.78%(46/360)、11.39%(41/360)、9.17%(33/360)、8.61%(31/360)、8.33%(30/360)、2.50%(9/360)，耐1藥、耐2藥、耐≥3藥者耐藥率分別為8.33%(30/360)、6.94%(25/360)、43.33%(156/360)。與復治者比較，初治者 RR－TB菌株 Ofx、Mfx、Lfx、耐≥3藥耐藥率降低(P 均 ＜0.05)。

3 討論

2010年我國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示：RR－TB耐藥率總體、初治、復治分別為8.9%、7.5%、17.9%［8]，本研究中上述比率分別為 20.04%、8.66%、51.72%，顯示各項耐藥率遠高于全國水平，總體耐藥率亦高于四川地區的15.03%［9]。與成都地區往年比較，2007～2009年住院RR－TB耐藥率總體、初治、復治分別為 23.08%、7.26%、55.15%［10]，2018 年分別為20.77%、8.54%、41.67%［11]，雖然研究對象和方法略有差異，但總趨勢顯示RR耐藥率較10年前初治上升，復治下降。RR耐藥率高可能與我院是四川地區唯一的傳染病三甲醫院，住院患者以異地就醫、病重耐藥患者為主有關。初治耐藥率上升，一方面與傳染源診斷延遲治療不規范形成耐藥菌造成局部傳播有關，另一方面與近年來流動就醫患者涌入，歸口管理監督不足，咳嗽禮儀培訓不夠，擴大傳播范圍等因素有關。本地區近年復治耐藥有下降趨勢，提示目前復治患者方案制定逐步規范及加強督導措施初見成效。本研究發現90.72%的R耐藥同時合并H耐藥。R在迅速殺滅R敏感菌時，剩余R耐藥菌在單一H有效藥物使用環境下很容易達到H耐藥。此次研究中RR－TB與MDR－TB總耐藥率、初治耐藥率、復治耐藥率均高度一致，也證實RR可作為MDR的初篩指標。

RR患者中初治組在僅耐一線藥、RPR、僅耐R+Rfb的比率高于復治組，在一定程度上反映本地區RR菌株的傳播現狀。本研究無Rfb單耐病例，初治RPR中僅耐R+Rfb占比82.14%遠高于復治53.33%，提示傳染源不規范治療主要形式是R單一用藥及含R一線藥物方案不合理使用，造成耐一線藥和RPR的傳播。須加強初治患者藥敏監測及嚴格按照DOTS方案實施定點結防機構防控工作。復治組MDR、早期廣泛耐藥(PreXDR)、XDR(廣泛耐藥)的比率更高，一、二線藥耐≥3藥均高于初治組，提示復治組多重耐藥更為嚴重。主要是因為在聯合化療方案實施中，各種原因產生了相當于單個抗結核藥物方案的效果，這些原因包括原始耐藥、不規則服藥、不合理方案中再加用新的單一抗結核藥物等，多個抗結核藥的耐藥產生正是由于一系列有序的不合理單用藥的化療方案造成的。可見，加強藥敏監測，制定合理方案精準化個體化治療是關鍵。

耐藥順位的比較發現，一線藥物中Rfb均以R+Rfb形式存在，耐藥率達74.81%，初治耐2藥率高也是由于僅耐R+Rfb23例占比65.71%遠高于復治組44.44%。提示Rfb與R較高交叉耐藥性，RR－TB患者使用Rfb更應慎重，必須結合藥敏史合理使用。二線藥物中Ofx、Mfx、Lfx耐藥率初復治組均處于較高水平，尤其是Mfx耐藥率高于Lfx，與文獻報道［12]相似。分析一方面由于近年來氟喹諾酮類藥物的濫用，耐藥率呈逐年上升趨勢。另一方面與Mfx耐藥界限設定較低，將不少對Mfx可能敏感的菌株界定為耐藥菌株有關。盡管世界衛生組織“關于耐多藥和利福平耐藥結核病治療重大變化”已權威發布，推薦治療方案首選藥物有Lfx或Mfx［13]，但本地區該類藥物耐藥如此嚴重，應慎重考慮其使用的合理性。建議開展多種氟喹諾酮類藥物的藥敏試驗，根據結果從低代到高代選用。

初復治患者中20～和40～年齡段均為主體人群，提示該兩組年齡段人群是RR－TB防治重點人群。40～年齡段復治RR比率明顯高于初治，分析原因可能有中年患者對結核病認識不足，規則服藥率低，流動性大，經濟壓力大，家庭監管差，使得初治效果更差［14]，復治率更高。0～年齡段初治組RR比率高于復治組，也從另一個側面說明耐藥傳播的嚴重性。

本研究樣本含量不足，如RMB－TB、低齡組和高齡組患者樣本量少，也影響了對其他因素的探討，需在今后研究中擴大樣本量進一步分析。

綜上所述，RR－TB患者對R、H、Ofx及Mfx抗結核藥物的耐藥率高，初治RR－TB患者患者一、二線抗結核藥物的耐藥率高，復治患者常出現多重(Rfb、Ofx、Mfx、Lfx)耐藥。RR 可作為作為耐多藥結核病的初篩指標。