顧文忠治療陰盛格陽證驗案二則

徐勤芳，張雪峰，郭亞芳，顧文忠

（1.上海市浦東新區萬祥社區衛生服務中心，上海 201313；2.顧文忠上海市基層名老中醫專家傳承研究工作室，上海 201399）

陰盛格陽是指陰寒之邪壅盛于內，逼迫陽氣浮越于外，使陰陽之氣不相順接，相互格拒的一種病理狀態，表現為內真寒外假熱證，是一種向“陰陽離絕”轉歸發展的危證。臨床診療過程中若不仔細分辨，則易為其?；?，導致誤診，延誤病機，甚者危及生命?，F將顧文忠治療陰盛格陽證經驗介紹如下。

1 驗案舉隅

例1：盛某，女，45歲，2018年1月13日初診。腹痛泄瀉伴全身乏力，畏寒肢冷半年余。西醫檢查后診斷為腸易激綜合征。給服西藥抗生素及止瀉類藥物治療2個月余，初時有效，隨后逐漸效減，而無效。腹痛泄瀉每日5～6次，稀水樣便，有時夾雜少許黏液，伴全身乏力，四肢厥冷，腰膝酸軟。近2個月來出現面頸部皮膚發紅，呈嫩紅嬌艷狀，伴口干甚，喜熱飲。近1周出現舌下潰瘍、疼痛。舌質胖嫩，邊有齒印，舌尖微赤，舌苔白膩，脈沉細。中醫診斷為戴陽（脾腎陽虛，陰盛格陽）。治以溫腎暖脾，破陰回陽。方用白通加豬膽汁湯合黃芪建中湯、吳茱萸湯、四神丸加減。藥用炮附子20g，干姜30g，黃芪30g，黨參20g，桂枝9g，白芍15g，白術15g，陳皮12g，半夏15g，茯苓20g，肉桂3g（后下），黃連6g，吳茱萸9g，木香15g，烏藥15g，肉豆蔻15g，淫羊藿15g，補骨脂15g，益智仁15g，炙甘草10g，大棗15g，天花粉20g，沙參20g，蔥白4根。7劑，日1劑，水煎3次，每次取汁150mL，混勻后分早中晚3次飯后溫服。2018年1月20日二診，腹痛泄瀉及四肢厥冷減輕，舌下潰瘍已愈，面頸部皮膚發紅減退，口干好轉。繼服上方14劑。2018年2月3日三診，大便變軟，日1～2次。腹痛及乏力、肢厥均已消失，面頸部皮膚不紅，口不干，尚有少許腰酸。舌質淡紅苔薄白，脈緩。上方去天花粉，加杜仲15g，再服7劑收功。

按語：少陰病，下利清谷，腹痛，手足厥逆，是陽氣大衰，陰寒極盛所致。虛陽被格于上，故見面頸部皮膚發紅，上擾于心則舌下潰瘍，舌尖紅似為熱象，實為極寒證。久利陰液耗傷，則見口干而喜熱飲，苔白膩，脈沉細為里寒之征。治療予溫腎暖脾，破陰回陽。附子辛溫大熱，祛寒回陽；干姜辛溫守中，助附子溫腎陽而祛寒；蔥白、炙甘草辛散通陽；黃芪、黨參、白術、茯苓健脾 升陽，陽氣升發則元氣自旺；桂枝、白芍、半夏、吳茱萸、木香、烏藥、肉豆蔻、淫羊藿、補骨脂、益智仁溫陽止瀉，散寒止痛；佐以苦寒之黃連，引陽藥入陰，使熱藥不被寒邪所格拒，以利于發揮回陽救逆作用，如《素問·至真要大論》曰“甚者從之”之義；肉桂引火歸元；天花粉、沙參護養陰津，緩姜附燥烈傷陰之弊。

例2：瞿某，男，25歲， 2018年1月2日初診。面部皮膚潮紅發燙似酒后狀已有3年余，伴四肢厥冷，大便溏薄。體溫、血壓均正常，舌質淡胖邊有齒痕、苔白膩，脈沉細。中醫診斷為戴陽（陰盛格陽證）。治以溫腎暖脾，破陰回陽。方用通脈四逆湯合附桂理中湯加減。藥用炮附子6g，干姜10g，黨參20g，黃芪20g，蒼術15g，陳皮12g，半夏15g，茯苓20g，淫羊藿15g，補骨脂15g，山藥20g，黃連6g，木香15g，炙甘草10g。7劑，每日1劑，連續水煎3次，每次取汁150mL，混勻后分早中晚3次飯后溫服，忌寒涼肥膩食品。2018年1月11日二診，面部潮紅明顯消退，已無發燙感，四肢轉溫，大便成形，舌質淡紅苔薄白，脈緩。上方再服7劑收功。

按語：大便溏薄、四肢厥冷、面色潮紅之癥與《傷寒論》第317條中“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆…其人面色赤…”基本相似，其病機相同，均為真寒假熱，即脾腎陽虛，陰盛格陽，是由于陰寒內盛逼陽外越所致。面色潮紅或面色赤，古稱“戴陽”，是格陽于上。治宜溫補脾腎、破陰回陽，用通脈四逆湯合附桂理中湯加減治之有效。

2 小 結

陰盛格陽證是由于人體陰陽不能互相維系而產生格拒的一種少見證候。其臨床表現由二方面組成。一是由于心、脾、腎等臟陽氣衰微而導致的“陰盛”的表現，屬于本質的虛寒證，亦即“真寒”證，所見證候均是臟腑氣血津液失常的病變。二是由于陰寒內盛，逼陽外越所致的“格陽”的表現，是出現在頭面部、皮膚、四肢等外部體表部位屬于假象的“假熱”之癥。

單純的熱證和寒證不難辨別，而當癥候出現矛盾現象時，若不仔細分辨，則易為其眩惑，故臨證時需從多種不同角度加以觀察，相互印證，方可透過現象，認清病證的本質。兩案皆是陰寒凝結于內，虛陽浮越于外的真寒假熱之證，雖都有表現表熱之象，即少陰病虛陽外越之“發熱”假象，治療仍應采用甘溫除熱、熱因熱用之法。當峻補命火，破陰回陽。張仲景在《傷寒論》中用白通湯加豬膽汁及通脈四逆加豬膽汁湯主之。顧文忠守仲景之法度，非拘泥其一方一藥。常以附子、干姜輩補命火（填真陽），破陰寒為主，臨證時根據陽虛在上、中、下的不同之處，配入相應藥物，佐以黃連替代人尿和豬膽汁，取從陰引陽之功，此所謂繼承不泥古，創新不離宗也。