一期后路病變椎體切除并內固定手術治療脊柱腫瘤(附36例報告)

林劍文，王輝，王立楠，李勇愛，李璐堯，施建黨，丁惠強，牛寧奎

(1寧夏醫科大學，銀川750004;2寧夏醫科大學總醫院)

脊柱腫瘤臨床罕見，僅占骨腫瘤發病率的6%～10%［1]，其按來源可分為原發腫瘤與轉移癌兩種類型［2，3]。脊柱是骨轉移癌最常發生的部位，惡性腫瘤患者中有40%可出現脊柱轉移伴脊髓壓迫［4，5]。無論是原發腫瘤還是轉移癌，在導致脊柱產生機械性不穩定或脊髓壓迫后，均可使患者出現疼痛、病理性骨折、感覺及運動障礙，甚至脊柱畸形［6]，這些均是以外科手段對脊柱腫瘤進行手術切除的指征［7]。脊柱腫瘤手術目的不僅在于通過重建脊柱穩定性和(或)解除脊髓壓迫，緩解脊柱腫瘤引起的相關癥狀［6]，還能在術后輔以放化療，對包括轉移癌患者在內的生存期延長甚至治愈起到重要作用［8，9]。脊柱腫瘤手術治療方式多樣，如單純的病灶切除并內固定［10]、全脊椎切除并內固定［11]及行分離手術并配合立體放療［8]。本研究采用一期后路病變椎體切除并內固定手術治療了脊柱腫瘤患者36例，取得了較好療效。現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇寧夏醫科大學總醫院2011年7月～2018年12月收治的擬行一期后路病變椎體切除并內固定手術治療的脊柱腫瘤患者36例，其中男19例、女17例，年齡20～70(50.03±28.88)歲。納入標準：①主要診斷為脊柱腫瘤的患者;②可行手術治療切除病變椎體的;③病理確診;④可隨訪。排除標準：①無法實施手術或切除病灶的;②失訪或拒絕參與者。36例患者中腫瘤來自頸椎2例、胸椎19例、腰椎14例胸腰椎1例。36例患者中原發腫瘤22例、轉移癌14例。原發腫瘤中骨髓瘤4例，血管瘤2例，神經纖維瘤2例，神經鞘瘤2例，小圓細胞腫瘤1例，軟骨肉瘤2例，骨母細胞瘤2例，淋巴瘤1例，骨巨細胞瘤4例，子宮肌瘤1例，脊膜瘤1例。轉移癌中骨肉瘤1例，肺癌2例，宮頸癌1例，肝細胞癌1例，甲狀腺癌3例，軟骨肉瘤1例，卵巢顆粒細胞瘤1例，平滑肌肉瘤1例，乳腺癌1例，腎細胞癌2例;脊柱轉移瘤Tomita評分2～3分者4例、4～5分者6例、6～7分者4例。14例患者中。36例患者均于入院后完善相關檢查，排除手術禁忌癥，并向患者及家屬交代病情及治療方案后行手術治療。

1.2 一期后路病變椎體切除并內固定術方法 36例患者行病變椎體完全切除+鈦網支撐內固定手術或病變椎體部分切除+后路椎弓根釘內固定術。患者均采用全身麻醉，取俯臥位正中直切口。以病變節段為中心，顯露棘突、椎板、關節突及橫突。以橫突中點法定位雙側椎弓根釘進針點，依次鉆孔、攻絲、探壁，病變椎體上下擰入至少兩組椎弓根螺釘。病變椎體完全切除+鈦網支撐內固定術：切開病變節段上節椎體的下位椎板及下關節突、下節椎體的上位椎板及上關節突，切除棘突、黃韌帶，分離并保護硬膜囊及神經根，用線鋸及骨刀將雙側椎弓根切斷，完整取出后方結構。結扎節段血管，用擋板保護脊柱前方大血管，用線鋸及骨刀切開兩處椎間盤，椎間盤切除徹底后將病變椎體完整取出。測量兩端脊柱缺損高度，選擇合適大小的鈦網，將同種異體骨填入其中，打壓填實，將其放置于椎體缺損處。上固定棒及橫連桿進行連接固定，置入引流管兩根，關閉切口。病變椎體部分切除+后路椎弓根釘內固定手術：病變節段行全椎板切除，暴露腫瘤組織，通過雙側椎弓根入路將包裹硬膜及椎管內的腫瘤組織切除，同時切除腫瘤組織累及的附件，徹底椎管減壓，使硬膜囊充分松解。上固定棒及橫連桿進行連接固定，置入引流管兩根，關閉切口。

1.3 觀察指標及方法 記錄患者手術時間、術中出血量、術中輸血量、住院時間、術中及術后并發癥發生情況，分別于手術前后采用視覺模擬(VAS)評分、日常生活能力量表(ADL)評估原發腫瘤及轉移癌患者疼痛及生活能力。對患者進行隨訪觀察其預后情況。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 21.0統計軟件進行處理。計量資料以±s表示，比較采用兩樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

36例患者中7例行病變椎體完全切除+鈦網支撐內固定手術，29例行病變椎體部分切除+后路椎弓根釘內固定手術?；颊呤中g時間2～8(3.81±0.47)h，術中出血量 200 ～6 200(937.5 ±377.54)mL，術中輸血量0 ～4 800(748.61 ±326.74)mL，住院時間8～49(19.3±3.13)d，術中發生失血性休克、硬膜破裂、胸膜破裂各1例，于術中予以糾正，所有患者術后恢復均良好。

術前原發腫瘤、轉移癌患者VAS評分分別為(6.68 ±1.25)、(6.93 ±1.64)分，術后分別為(3.27±0.55)、(3.36 ±1.91)分，與術前比較，術后原發腫瘤、轉移癌患者VAS評分均降低(P均＜0.05);術前原發腫瘤、轉移癌患者ADL評分分別為(91.36±19.22)、(73.57 ±28.78)分，術后分別為(96.36±15.97)、(63.21 ±35.12)分。

36例患者均獲得隨訪，隨訪時間2～92(22±7.17)個月。36例患者中位生存期為15個月，原發腫瘤、轉移癌患者中位生存期分別為19.5、13.5個月。在隨訪期間，原發腫瘤患者中有86.4%(19例)患者預后良好，無局部腫瘤復發。另3例預后不佳，其中1例骨髓瘤患者經手術及化療等治療后仍在術后20個月后因腫瘤復發而死亡;1例骨髓瘤患者經手術及術后放療后仍于術后2年余復發，術后5年癱瘓;1例骨巨細胞瘤患者在術后8月因腫瘤復發行二次手術。轉移癌患者術后57.1%(8例)轉移癌患者預后良好，無局部腫瘤復發，有6例患者預后不佳，其中1例卵巢癌患者(Tomita評分6分，行術后化療)術后2年因腫瘤復發而癱瘓，術后3年因切口感染及釘棒斷裂，行二次手術;另1例甲狀腺癌(Tomita評分3分，行術后放療)患者術后1年因腫瘤復發而癱瘓;4例患者死亡，分別為骨肉瘤1例(Tomita評分6分，行術后放療)，生存期12個月，軟骨肉瘤患者1例(Tomita評分5分，未行放化療)，生存期3個月，肺癌1例(Tomita評分6分，行術后放療)，生存期15個月，肝細胞癌1例(Tomita評分5分，行術后化療)，生存期11個月。

3 討論

脊柱腫瘤在臨床工作中雖不屬于常見疾病，但是其癥狀將嚴重影響患者的生活質量。因此，對此類患者需進行積極治療，而外科手術對脊柱腫瘤的治療是否有效成為目前臨床工作中的主要問題。

脊柱腫瘤按來源分為原發腫瘤與轉移癌兩種類型。原發腫瘤中較常見者分別為血管瘤、神經鞘瘤、骨巨細胞瘤，其年齡分布較廣，超70%的患者集中于21～60歲［2];而轉移癌患者年齡分布較為集中，主要為45～60歲［3]，脊柱作為骨轉移癌最常發生的部位，其中最常見的為乳腺癌、前列腺癌、鼻咽癌、肺癌和甲狀腺癌［5]，其中男性最常見脊柱轉移癌為前列腺癌骨轉移，女性為乳腺癌骨轉移［12]。

手術治療可有效的清除病變椎體，減少復發，同時可通過內固定物重建脊柱的穩定性，以達到緩解疼痛、解除神經壓迫、維持脊柱穩定、提高患者生活質量的治療目的［6]，同時可配合放化療，對腫瘤患者，包括轉移癌患者的生存期延長甚至治愈起到重要作用［8]。

在本次研究中，通過對手術前后VAS疼痛評分及ADL日常生活能力評分的對比，脊柱腫瘤患者在手術完成后，VAS疼痛評分較術前有明顯降低，二者的差異有統計學意義，這說明病變椎體切除手術對脊柱腫瘤患者臨床癥狀的緩解有積極意義［6];而ADL日常生活能力評分在手術前后無明顯改善，二者的差異無統計學意義。究其可能原因如下：多數原發腫瘤患者術前日常生活能力即為正常，手術無法將其再明顯提高，甚至可能因為手術破壞正常組織結構及術后鍛煉不當導致評分下降;部分患者術后腫瘤再次復發，尤其是轉移癌患者，病灶無法徹底清除或再次轉移，可導致日常生活能力較前再次下降;有少數患者因脊柱腫瘤以外的原因導致日常生活能力評分下降。

在隨訪期間，86.4%(19例)原發腫瘤患者和57.1%(8例)轉移癌患者預后良好，中位生存期分別為19.5、13.5 個月，最長無病生存期為 74、46 個月。本次研究中，原發腫瘤組及轉移癌組的中位生存期較國內［11]及國外［13]相關報道差異較大，但最長生存期與其相似。這結果可能與本次研究中各患者術后隨訪時間長短不一，尤其是多數患者為近三年內(28例)行手術治療，隨訪時間偏短所導致。

36例患者中手術時間超過3 h的患者有30例，占83.3%，手術時間最長可達8 h;術中出血≥800 mL的患者有15例，占41.6%，出血量最大的為6 200 mL。由此可見，脊柱腫瘤患者的病變椎體切除并內固定手術屬于難度高、風險大的手術，部分手術的手術時間長、出血量大，不僅是對患者耐受能力的考驗，也是對術者能力及醫療機構能力的考驗。一般來說，對于脊柱不穩定、溶骨性骨破壞且進行性加重的病例，應考慮進行手術干預，改善脊柱穩定［7]。術前可采用脊柱穩定性的評分系統(SINS)［14]對脊柱不穩程度進行評估，判斷是否進行手術。此外，對患者術前的生理、心理準備也十分重要，生理準備可提高患者對手術的耐受能力，心理準備可提高患者的治療信心，正視疾病，配合醫療活動。同時，良好的術后護理則是降低術后并發癥發生，提高患者生活質量的關鍵。

綜上所述，脊柱腫瘤患者實施行一期后路病變椎體切除并內固定手術后，患者脊柱疼痛癥狀有明顯的改善，對脊柱腫瘤患者生活質量提高有積極意義，對有條件的患者可行后路病變椎體切除并內固定手術治療脊柱腫瘤。但該手術難度高，風險大，部分患者，尤其是老年患者及轉移癌患者，手術耐受能力較差，應做好充分的術前準備，把握手術指征，做好術后護理，保障患者的生命安全，實現對脊柱腫瘤的有效治療。