暫緩建立院前高級氣道管理的前瞻性觀察研究

高 蕾 賈 丹 許 萍 王 捷 王舒燕 顧衛東

院前高級氣道管理(pre-hospital advanced airway management，PHAAM)是指急救醫師在院前為患者建立安全有效的人工氣道的管理方式。PHAAM是院前重癥患者急救的重要環節[1]，對于改善重癥患者的預后具有積極作用[2-5]。對院前急救醫師而言，最具挑戰的決定是何時建立PHAAM。盡管院前氣管插管有明確的適應證[6]，但在救治現場和轉運途中，在有限的救治時間窗內，權衡患者的病情和實際醫療條件(如可能的氣管插管困難、設備和經驗的相對不足、可能的氣管插管并發癥等制約因素)，許多急救醫師會決定暫緩實施PHAAM，而改用其他替代方案進行院前氣道管理。Rognas等[7]報道，在丹麥，暫緩建立PHAAM的比例為32.1%。目前，國內有關暫緩建立PHAAM的比例及其原因尚未見報道，而這一問題的闡明對于提高院前危重患者的急救成功率，指導制定相應的公共衛生政策具有重要的意義。本研究采用前瞻性觀察研究，分析了上海急救中心西區部分急救車輛對于符合建立PHAAM指征的患者暫緩建立PHAAM的比例、原因、替代方案和各類不良事件，總結上海市急救中心在重癥患者氣道管理方面的現況、處理經驗和不足之處。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7月1日—12月31日上海市急救中心西區4個急救車輛小組(分別來自天佑站、利群站、同仁站、普中心站)為研究對象，其主要承擔上海市區西區(長寧區、普陀區)的院前急救任務。在所有呼叫120的院前患者中，由急救醫師評估并選出具備建立PHAAM指征[6]的患者：①心跳、呼吸驟停；②意識水平下降(昏迷)；③低氧血癥(脈搏血氧飽和度<90%)；④通氣不足；⑤存在氣道梗阻；⑥有氣道梗阻可能；⑦對有攻擊性或不合作的患者使用麻醉相關藥品；⑧對疼痛患者使用麻醉相關藥品。

1.2 研究方法 本研究采用前瞻性觀察研究。根據實際工作中遇到的各種情況，結合Rognas等[7]提出的制約建立PHAAM的原因，設定主要觀察指標和次要觀察指標。主要觀察指標：①暫緩建立PHAAM的患者數和比例；②制約建立PHAAM的原因。次要觀察指標：①不同氣道管理替代方案的實施情況；②暫緩建立PHAAM引起的不良事件；③暫緩建立PHAAM的患者在急診室的氣管插管率和急診室困難氣管插管率。困難氣管插管的定義：無論存在或不存在氣管病理改變，插管次數≥3次[8]。

對于暫緩建立PHAAM的患者，急救醫師可根據患者的病情，選擇替代的氣道管理方法并做好相應記錄。可供選擇的替代氣道管理方法：①單純自主呼吸(吸氧或不吸氧)；②自主呼吸(吸氧或不吸氧)聯合輔助手法(提下頜或下頜角)；③自主呼吸(吸氧或不吸氧)聯合口咽通氣道；④球囊面罩通氣；⑤球囊面罩通氣聯合口咽通氣道。

2 結 果

共納入患者2 980例，排除轉院患者616例(20.7%)，無需建立PHAAM的患者2 176例(73.0%)，共有符合建立PHAAM指征的患者188例(6.3%)。在188例患者中，剔除數據記錄不完整的患者3例(1.6%)，暫緩建立PHAAM的患者168例(89.4%)，在院前建立PHAAM的患者17例(9.0%)。暫緩建立PHAAM的患者所選擇的替代氣道管理方法：單純自主呼吸69例(41.1%)，自主呼吸聯合輔助手法34例(20.2%)，自主呼吸聯合口咽通氣道15例(8.9%)，球囊面罩通氣34例(20.2%)，球囊面罩通氣聯合口咽通氣道16例(9.6%)。其中，在非心臟驟停患者和心臟驟停患者中最常用的措施分別為單純自主呼吸(41.1%)和球囊面罩通氣(20.2%)。

符合建立PHAAM指征患者的具體病因：心跳、呼吸驟停53例(28.2%)，意識水平下降62例(33.0%)，低氧血癥45例(23.9%)，通氣不足40例(21.3%)，存在氣道梗阻5例(2.7%)，有氣道梗阻可能13例(6.9%)，未對有攻擊性、不合作或疼痛的患者使用麻醉相關藥品。其中，26例患者同時符合2項或2項以上建立PHAAM的指征。需建立PHAAM的前3位病因分別是意識水平下降、心跳呼吸驟停和低氧血癥。

制約建立PHAAM的主要因素有7種：患者因素(患者發生心跳、呼吸驟停需行心肺復蘇術，或由于患者存在嚴重疾病、損傷，生命體征不穩定等，急救醫師評估認為建立PHAAM的風險大于所帶來的益處)129例(76.8%)，短距離護送(現場至醫院<2 km)79例(47.0%)，患者伴隨疾病[包括終末期慢性阻塞性肺疾病和(或)終末期腫瘤等更適合姑息性處理的疾病，以及創傷、蛛網膜下腔出血和(或)卒中、哮喘、心臟疾病等伴隨疾病]47例(28.0%)，急救醫師對于處理此類患者缺乏培訓或操作經驗15例(8.9%)，可能的困難氣道9例(5.4%)，家屬反對9例(5.4%)，缺少合適的插管設備6例(3.6%)。暫緩建立PHAAM的168例患者中，94例(56.0%)患者的制約因素≥2項。前3位制約因素分別為患者因素、短距離護送和患者伴隨疾病。

實施PHAAM的17例患者均行氣管內插管，其中4例出現氣管插管并發癥(1例為黏膜損傷、3例伴隨循環指標劇烈波動)。

在168例暫緩建立PHAAM的患者中，6例(3.6%)出現不良事件，3例(1.8%)為意識不清、保護性反射不完善的患者在轉運途中出現嘔吐大量胃內容物，造成反流誤吸；另3例(1.8%)患者采用替代氣道管理方案，到院時的脈搏血氧飽和度<90%。9例現場死亡，159例最終送至醫院急診室。進一步觀察暫緩建立PHAAM的患者到醫院急診室30 min內的即刻插管率和困難氣道情況。159例患者中，43例(27.0%)在急診室即刻行氣管插管。短距離護送的79例患者中，29例(36.7%)在急診室行即刻氣管插管。43例在急診室行即刻氣管插管的患者中，困難氣管插管3例(7.0%)。

3 討 論

國外PHAAM包括放置氣管導管、喉罩和鼻咽通氣道等[7]，PHAAM的實施率更高，為68.0%。本研究所有建立PHAAM的患者均實施氣管內插管，這是因為目前在上海市急救車輛上，后兩項操作尚未普及推廣。喉罩建立氣道方便快捷，但在行駛的車輛上使用喉罩易移位，增加了漏氣、胃脹氣、反流誤吸等風險。鼻咽通氣道能快速解決舌后墜引起的氣道梗阻，但存在損傷鼻黏膜和鼻出血的風險。因此，根據我國的國情，采用何種PHAAM的措施仍有待進一步研究。

本研究發現，在制約建立PHAAM的各項因素中，前3位的原因分別為患者因素(76.8%)、短距離護送(47.0%)和患者伴隨疾病(28.0%)。而Rogn?s等[7]報道，在丹麥，前3位制約因素分別為患者因素(75.1%)、患者伴隨疾病(30.8%)和短距離護送(18.4%)。本研究中，患者因素和患者伴隨疾病導致PHAAM延遲建立的比例與Rogn?s等的報道接近。患者因素中，呼吸、心跳驟停占較大比例(28.2%)。在心跳驟停的搶救中，胸外心臟按壓聯合球囊面罩通氣是現行心肺復蘇指南推薦的方法[9]。指南強調了實施胸外心臟按壓時盡可能減少按壓中斷的次數并縮短其時間。有研究證實，球囊建立通氣所需時間和并發癥發生率顯著低于氣管插管[10]，而氣管插管對于提高復蘇成功率并無明顯益處[11]。但是，行心肺復蘇術時也要考慮到球囊面罩通氣的局限性：①根據2010年國際心肺復蘇指南推薦的30∶2的按壓-通氣比例，在球囊面罩通氣時，需短暫中斷胸外心臟按壓，因而會影響患者的無中斷心臟按壓；②指南強調在行心肺復蘇術期間連續監測呼氣末二氧化碳分壓的價值，以判斷心肺復蘇術的質量，并在早期判斷復蘇效果。因此，心跳驟停患者院前心肺復蘇時采用球囊面罩通氣還是行氣管插管，目前仍存在爭議，有待進一步研究。

在院前救治階段，當患者存在心跳驟停以外的因素或伴隨疾病[如嚴重的顱腦或頜面部損傷、生命體征不穩定、心動過緩或過速、血壓過高或過低、蛛網膜下腔出血和(或)卒中、哮喘、終末期腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、心臟疾病等]，由于急救醫師對患者的病情缺乏全面、客觀的了解，再加上家屬的圍觀和干預治療，是目前制約PHAAM及時建立的主要原因。在這種情況下，急救醫師更傾向于以保證通氣供氧為前提，做出暫緩插管、快速轉運的決定，并在途中穩定患者的生命體征，到院后在醫護人員和設備更為完善的情況下再進行評估決策。但是，如果遇到意識不清的患者存在嘔吐風險，保護性反射減弱的情況，建議盡早建立安全氣道，以防止誤吸、窒息等嚴重不良事件的發生。

本研究因現場至醫院轉運距離短而暫緩建立PHAAM的情況較為常見，占47.0%，高于國外報道的18.4%[7]，這與上海市區范圍內醫療機構資源豐富且分布較為合理有關。危重患者就近送院是院前急救的原則之一，在這短短2 km僅數分鐘的轉運途中，一名急救醫師需要同時承擔各種緊急而重要的工作(如心肺復蘇、心電監護、開放靜脈通路等)來保障患者的生命安全，這也是制約PHAAM建立的主要原因。但是，對于伴有嚴重氣道或呼吸問題的患者來說，即使是數分鐘的轉運，也有可能存在生命危險。而且，轉運時間雖短，但患者在現場和到院后的搬運、交接，也可能會延誤氣管插管。本研究發生低氧血癥的3例患者中,有2例轉運距離短于2 km，表明不應單憑轉運距離做出是否插管的決定，確保患者的有效通氣和供氧才是首要考慮的因素。

本研究中，因醫師經驗不足、家屬反對、可能的困難氣道和缺乏合適的設備推遲建立PHAAM的比例分別占8.9%、 5.4%、 5.4%、 3.6%。這4項制約因素均為人為原因，可采取下列措施加以改善：①通過進一步加強培訓和考核，提高全市整體急救醫師的氣管插管能力；②盡快推進可視喉鏡在急救車上的全面普及，以降低困難插管率；③搶救車中配置喉罩和鼻咽通氣道等，為急救醫師在建立PHAAM時提供除氣管插管以外的其他選擇；④通過媒體宣傳，加強對院前急救的宣傳教育，普及急救常識，消除家屬對氣管插管不必要的顧慮，為危重患者贏得搶救時機。

本研究因暫緩建立PHAAM而發生不良事件的比例為3.6%，主要為反流誤吸和低氧血癥。對于這類不良事件高危患者，應該采取更積極的措施，盡早建立PHAAM[5]。本研究發生的氣管插管并發癥主要為黏膜損傷和循環劇烈波動，占所有插管患者的23.5%。因此，急救醫師在緊急氣管插管過程中，應盡可能手法輕柔，并備好血管活性藥物，控制氣管插管造成的血流動力學劇烈波動，以減少并發癥的發生[12-14]。由于本研究總的氣管插管例數較少，存在較大的抽樣誤差，要了解上海市急救中心整體急救醫師氣管插管的水平，還需要更大樣本量的調查研究。

綜上所述，目前上海市在院前急救過程中暫緩建立PHAAM的比例較高，制約因素較為復雜，其中患者因素、短距離護送和患者伴隨疾病是主要原因。本研究受觀察時間和研究范圍的限制，結果并不能完全代表上海市急救中心的整體現況，今后，有必要進行更大樣本、院前與院內結合的多中心研究，采用大數據分析，為制定PHAAM的標準化操作程序和指南提供依據，從而提高急救患者的搶救成功率。