脊髓梗死的病因、發病機制及診治進展

苗嬋嬋，薛濤，高學軍

(延安大學附屬醫院，陜西延安 716000)

脊髓梗死是脊髓缺血所致的細胞死亡，依據病理、影像學或其他明確血管分布的脊髓局灶性缺血損傷的客觀證據；或基于持續≥24 h或脊髓局灶性缺血損傷的癥狀以及排除其他病因的臨床證據[1]。脊髓梗死相當罕見，僅占所有缺血性中風的1%～2%，占所有急性脊髓病的5%～8%[2]。目前，動脈粥樣硬化是脊髓梗死的主要原因，MR是其最主要的檢查方法，但針對病因的檢查對指導臨床治療至關重要，目前治療脊髓梗死在靜脈溶栓、腰椎穿刺引流、抗栓、他汀等治療方面獲得有益的經驗。現就脊髓梗死的臨床特點及診治研究進展情況綜述如下。

1 脊髓梗死的病因及發病機制

1.1 發病原因 許多病因與脊髓梗死相關，其中包括與供應脊髓的相關血管(主動脈手術、椎動脈造影、主動脈或椎動脈夾層、體外膜式氧合、主動脈氣囊反搏、腎動脈栓塞)、栓子(心源性栓塞、纖維軟骨栓塞、大動脈粥樣硬化型栓塞)、解剖異常(大動脈、椎骨異常、鎖骨下動脈)、血管炎(梅毒、減壓病、水痘帶狀皰疹、系統性血管炎、原發性中樞神經系統血管炎)、動脈粥樣硬化的患者(節段動脈粥樣硬化閉塞或斑塊破裂)、全身性低血壓(心搏停止)、血管畸形(硬脊膜動靜脈瘺、脊髓動靜脈畸形)、易凝狀態(惡性腫瘤、DIC、鐮狀細胞性貧血、抗磷脂抗體綜合征、高同型半胱氨酸血癥)，以及源自椎間盤和創傷的根動脈受壓。更大規模的回顧性研究[3]表明，動脈粥樣硬化疾病是導致脊髓梗死的主要危險因素。除了上述病因外，仍有20%的脊髓梗死是特發性的[4]。

1.2 發病機制 脊髓低灌注可能是多種缺血所致的結果，包括血栓形成、栓塞現象或局部血管痙攣。脊髓的血液供應通常來自于中線部位的脊髓前動脈和位于中線兩側的脊髓后動脈。脊髓前動脈起源于雙側椎動脈，但支配C3～C4的脊髓可能完全或主要來自1條椎動脈[5]。因此椎動脈損傷、閉塞或夾層，都可能導致頸髓梗死。脊髓前動脈供應脊髓橫斷面前2/3，包括中央灰質、前角、側角、前索、側索。溝動脈系終末動脈易發生缺血性病變，導致脊髓前動脈綜合征。脊髓后動脈供應脊髓橫斷面后1/3，包括后角和后索。吻合支較多，較少發生供血障礙。此外，供應脊髓的動脈還有根動脈，分為根前動脈和根后動脈，分別與脊髓前動脈和脊髓后動脈吻合，構成圍繞脊髓的動脈冠。以往對兒童或成人脊髓梗死的研究中表明，胸腰椎區受影響程度最高[6,7]。這可能是由于這一區域只依賴于一個主要的根前動脈，即Adamkiewicz動脈，它是肋間動脈的一個分支[8];全身性低血壓或主動脈疾病通過脊髓整體低灌注導致橫向梗死，但特發性脊髓梗死可能是由于脊髓側支血供較好的根動脈和脊髓動脈病變所致[8]。特發性脊髓梗死的可能機制是繼發于髓核纖維軟骨栓塞。這一病因在較年輕的個體中更為常見，是由于繼發于脊髓的軸向負荷力，導致皮內壓力和纖維軟骨栓子增加，可通過靜脈或動脈逆行途徑到達脊髓血管系統[9]。

2 脊髓梗死的診斷方法

對懷疑脊髓梗死的患者必須依據臨床表現并進行MR評估，以便及時確定診斷，確診后行相關病因學的檢查為進一步的治療奠定基礎。

2.1 臨床表現 大多數脊髓梗死通常以急性發作，也有少數在數日內緩慢起病，多有動脈粥樣硬化的基礎疾病(高血壓、糖尿病等)；常伴有突發性的疼痛麻木，呈神經根痛，多位于脊髓節段對應的水平，并伴有無力和(或)感覺喪失，病變水平以下分離性感覺障礙是特征性變化，痛溫覺喪失而深感覺存在，可發生括約肌控制喪失或排便功能喪失。脊髓梗死的臨床表現主要取決于不同原因所累積的脊髓動脈。脊髓前動脈綜合征在脊髓梗死中最為常見，1/3的患者會出現放射性疼痛，這是脊髓梗死的重要臨床線索[10,11]。感覺水平最常見的位置是T10[12]，最初是遲緩性癱瘓，沒有反射。雖然上運動神經元可通過神經細胞傳導到病變的水平，但前角細胞明顯受累時，上運動神經元的傳導通路受損，可能不會發展到病變的水平。大部分脊髓梗死發生在胸段[10,12]，但少數也可發生在頸段。C5以上病變可因膈肌及肋間肌無力而導致呼吸衰竭，而T6以上病變則因交感神經纖維通過外側皮質脊髓束(連接延髓與T1～T12外側角)而導致交感神經功能障礙[13]。神經源性休克和自主神經失調也可能發生[10,14]。此外還有報道，高位脊髓梗死最初表現為急性胸痛和上背部疼痛，加之患者的心肌梗死病史，常誤導醫生將重點放在急性心肌梗死和主動脈夾層上[13]。這種情況不僅要考慮缺血性心臟病的可能性，還要對神經系統表現進行評估。脊髓后動脈梗死臨床上更為少見，主要影響背側脊髓，所以患者可僅僅表現為振動覺和本體感覺的缺失。

2.2 MR檢查 MR是診斷脊髓急性梗死的重要工具[14]。脊髓缺血常伴有T2高信號和脊髓腫大[15]。然而，這些發現是非特異性的，可以在橫斷面脊髓炎或其他炎癥性疾病中看到。在彌散加權像(DWI)上明顯的細胞毒性水腫和擴散受限可區分急性脊髓缺血和其他脊髓病變，如橫斷面脊髓炎[16]。脊髓梗死經典影像學表現為前2/3脊髓貓頭鷹眼或鉛筆征，常見于70%[17]。此外，灰質T2高信號也很常見，可能反映了灰質對缺血的敏感性。病變的斑片狀或非連續的外觀，以及不典型的T2高信號(前內側斑，“U”或“V”)也很常見[18]。病變常縱向廣泛(≥3節段椎體)，從胸脊髓經椎體圓錐貫穿，常伴有水腫[19]。然而DWI/表觀彌散系數序列在急性期半數患者中可見，由于存在技術限制(脊髓及其周圍結構的生理運動引起的運動偽影，例如腦脊液脈動流、吞咽、呼吸和心臟運動，骨和腦脊液界面的存在引起的易感性偽影，以及適當顯示脊髓所需的小像素尺寸所造成的低信噪比，其敏感性并不理想[20]，可能出現假陰性結果。有一項大型綜述顯示，在96例急性脊髓缺血性中風患者中，有26例的MR表現不明顯。在MR陰性患者中，60%的重復成像陽性。這種臨床—影像學上的差異應在正確的臨床背景下引起對脊髓梗死的診斷懷疑[21,22]，也證實了重復進行影像學檢查的重要性。

2.3 病因檢查 在影像學確立診斷后，要積極尋找脊髓梗死的病因進而指導臨床治療。完整的病史回顧以及實驗室檢查包括血常規、超敏C反應蛋白、紅細胞沉降率、抗磷脂抗體、狼瘡抗體及血管炎相關抗體、腦脊液、腫瘤標志物、血凝、及蛋白C和S活性等檢查以發現感染、自身免疫、腫瘤、血管炎、血液系統疾病等證據。此外，對于高頸段脊髓梗死的患者，磁共振血管成像或CT血管造影(CTA)可協助發現椎動脈夾層或血管畸形；對于胸段或脊髓圓錐的脊髓梗死，胸腹部的CTA可有助于發現主動脈瘤、夾層及血管畸形。超聲心動圖可評估心內膜炎或房間隔瘤等隱源性血栓的病因。TCD發泡試驗或經食管超聲心動圖查看源性栓子或卵圓孔未閉的證據。頸部血管超聲可評估整體的血管動脈粥樣硬化的程度。

3 脊髓梗死的治療方法

目前雖然沒有脊髓梗死治療的標準方法，但臨床醫師通過阿替普酶(rtPA)靜脈溶栓、腰椎穿刺引流、血管加壓素增加脊髓灌注、針對病因方面(如抗栓治療脊髓動脈粥樣硬化、皮質醇治療血管炎等治療方法取得良好的效果。

3.1 靜脈溶栓 由于脊髓梗死在初次的MR檢查可能是陰性的，因此國內外鮮有脊髓梗死予以靜脈溶栓治療的報道。Müller等[23]報道了一位頸椎和上下肢出現癥狀的患者，在4.5 h內予以rtPA溶栓，按0.9 mg/kg靜脈輸注超過60 min，初始予以負荷劑量即總劑量的10%，治療后患者的癥狀初步恢復。文獻[24]報道了rtPA治療急性脊髓梗死伴持續性損傷患者5例，沒有出血并發癥，提示脊髓梗死患者可從rtPA中獲益。腦梗死的靜脈溶栓時間窗是3～4.5 h，脊髓梗死的合理溶栓時間窗是多長，rtPA的合理劑量是多大目前沒有共識。使用靜脈溶栓治療的經驗僅限于個別的病例報告，尚未得到充分的研究，在主動脈夾層患者和近期主要手術患者中禁用。如果臨床診斷與脊髓梗死一致，且無溶栓禁忌證，則考慮rtPA可能是合理的。

3.2 腰椎穿刺引流 脊髓缺血的主要方法是通過升高血壓改善脊髓灌注，進而引流腦脊液降低腦脊液壓力。脊髓灌注壓力定義為全身平均動脈壓(MAP)與腦脊液(CSF)壓力的差值。因此，脊髓灌注壓力等于MAP-CSF壓力。如果MAP升高，脊髓灌注壓力升高則通過脊髓側支循環增加脊髓灌注，因此增加MAP或降低CSF壓力可增加脊髓灌注壓[25]。血壓升高由擴充血容量開始的，然后是快速的血管緊張素支持。放置腰椎引流，其目標是顱內壓是8～12 mmHg，因此在24～48 h內密切監測神經功能的變化。Sobel等[26]對116例術前預防性或不預防性腦脊液引流行胸主動脈內修復的患者進行了回顧性研究，發現116例患者中有24例出現下肢無力的臨床癥狀，其中15例經動脈壓優化和腦脊液引流聯合治療后臨床癥狀有明顯改善。

3.3 針對病因治療 目前，針對脊髓梗死病因的治療方法較少。例如椎動脈夾層相關梗死(脊髓梗死和腦梗死)可選擇血管內注射小劑量替羅非班[27]，夾層患者應謹慎使用抗凝劑，減壓病繼發脊髓梗死采用高壓氧治療，而皮質類固醇的使用應僅限于因血管炎引起的脊髓缺血的患者，因其可能加重血管畸形引起的脊髓疾病[28]。動脈粥樣硬化和血脂異常等危險因素的患者予以他汀、抗血小板聚集治療。據文獻報道，各種神經保護劑特別是有效的抗氧化劑和他汀類藥物，可減輕脊髓缺血/再灌注損傷后的神經損傷[29]。

綜上所述，脊髓梗死是相對罕見的疾病，其病因多樣。脊髓低灌注和特發性纖維軟骨栓塞是主要的發病機制，動脈粥樣硬化是脊髓梗死的主要病因，脊髓前動脈綜合征是最常見的臨床表現。MRI是診斷脊髓梗死的必要工具，最初的MRI檢查可能是陰性的，因此重復的MRI檢查是必要的。在確診后，病因的檢查對指導治療至關重要。目前國內外臨床試驗通過靜脈溶栓、腰椎穿刺引流、抗血小板聚集、他汀等治療方面獲得深刻的經驗，但仍需要在MR、脊髓血管造影(DSA)等檢查得到進一步提高，并希望在更多的隨機對照試驗的基礎上制定出指南，更好的指導臨床治療。