紫杉醇藥物涂層球囊擴張治療冠狀動脈支架內再狹窄46例

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取武漢大學人民醫院收治的老年冠狀動脈支架內再狹窄患者100例，男77例，女23例；年齡≥60歲；左前降支病變44例，右冠狀動脈病變35例，左回旋支病變21例。所有病例均經冠狀動脈造影檢查確診。納入標準：①既往確診為冠心病，PCI術后再次出現胸痛或心肌缺血臨床證據；②年齡≥60歲；③冠狀動脈造影提示單支架內再狹窄，ISR定義是PCI術后冠脈動脈造影發現支架本身及支架邊緣5 mm內管腔丟失>50%[5]；④隨訪時間0～12個月，資料完整。排除標準：①近期有活動性出血；②凝血功能障礙，嚴重未能控制的高血壓；③合并腫瘤活動期患者；④嚴重肝腎功能不全；⑤近期或住院期間有手術史；⑥急或慢性感染加重期者；⑦過敏體質。所有患者隨機分為觀察組(54例)和對照組(46例)。本研究經醫院倫理委員會審批通過,全部患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 紫杉醇藥物涂層球囊擴張治療方法兩組患者均取平臥位，予以心電監護和局部浸潤麻醉，先用普通球囊對再狹窄處充分預擴張，以避免夾層產生。觀察組：使用紫杉醇DCB治療，嚴格按照2016年《藥物涂層球囊臨床應用中國專家共識》中DCB植入使用流程和注意事項，DCB應快速送達病變部位，要覆蓋需要處理病變部位并超出邊緣各2～3 mm，一般貼壁擴張持續30～60 s[6]。對照組：使用雷帕霉素DES治療，送至病變部位后，選擇適當的壓力釋放。兩組患者術前服用雙聯抗血小板聚集治療(阿司匹林腸溶片+硫酸氯吡格雷片)，觀察組術后繼續服用3個月，對照組術后繼續服用12個月，并常規進行冠心病二級預防藥物治療。

1.3 觀察方法記錄各組術前、術后即刻、術后1 a(分別計為T0、T1、T2)的靶病變最小直徑、管腔狹窄率，另觀察T2支架內晚期管腔直徑丟失和不良事件(急性心肌梗死、靶血管再次血運重建、靶病變再次血運重建、心源性死亡、全因死亡、出血)的發生情況。

2 結果

2.1 兩組T2支架內晚期管腔直徑丟失及手術前后靶病變最小直徑、管腔狹窄率比較兩組手術前后靶病變最小直徑、管腔狹窄率比較見表1。觀察組及對照組T2支架內晚期管腔直徑丟失分別為(0.48±0.21)、(0.55±0.21)mm，兩組比較，P>0.05。

表1 兩組手術前后靶病變最小直徑、管腔狹窄率比較

注：與同組T0比較，*P<0.05；與同組T1比較，△P<0.05；與對照組比較，﹟P<0.05。

2.2 兩組T2不良反應比較觀察組T2發生出血1例(2.2%)，對照組為10例(18.5%)，兩組比較，P<0.05；觀察組T2發生急性心肌梗死3例(6.5%)、心源性死亡1例(2.2%)、靶病變再次血運重建8例(17.4%)、全因死亡1例(2.2%)、靶血管再次血運重建5例(10.9%)，對照組分別為4例(7.4%)、1例(1.9%)、12例(22.2%)、0例(0)、9例(16.7%)，兩組比較，P均>0.05。

3 討論

隨著我國人口老年化，冠心病患者老年人數的比例不斷增長，老年人發生ISR數量越來越多，為ISR的治療帶來了機遇和挑戰。老年ISR患者的年齡更大、支架植入數量及基礎疾病更多、手術及術后出血風險更高、可能二次再狹窄的發生率也更高，因此治療策略的選擇對老年患者的治療安全、療效及預后尤為重要。目前，DES的再次植入是最常用治療ISR的方法，二次狹窄發生率大概是在14%～22%，這種方式要明顯的優勢于普通球囊擴張以及切割球囊等治療舉措[7]。然而支架的再植入會使血管內存在多個支撐層，導致血管內皮順應性降低，從而使晚期支架內血栓的風險增加[8]。

DCB是在傳統球囊擴張術基礎上發展起來的一種新型的有介入無植入技術，它通過擴張使球囊表面的藥物與血管壁短暫接觸，將抗再狹窄的藥物釋放于病變血管局部從而達到治療目的[9]。迄今，全球已經上市的DCB產品有十余種，均使用以紫杉醇為基礎的藥物涂層。紫杉醇作為涂層基質的藥物活性成分，具有很強的抗增殖作用，它與β-微管蛋白微管亞基結合，對動脈平滑肌細胞的增殖和遷移具有劑量依賴性抑制作用，從而對抗新內膜增生[10,11]。因此，DCB的出現以及應用于ISR的治療正是基于以上理論。然而，DCB技術不植入支架，如何克服血管彈性回縮，能否避免擴張所致冠脈血管夾層、機械損傷繼發的血栓形成，都讓臨床對藥物球囊的有效性和安全性產生了質疑[12]。Scheller等開展了DCB在人體中的首次臨床應用，在他們的多中心隨機試驗中，提示DCB能夠預防血管成形術后再狹窄。應用DCB與依維莫司洗脫支架(EESs，第二代DES)治療裸金屬支架內再狹窄的三項主要隨機試驗中，結果顯示DCB與依維莫司洗脫支架都提供了極好的臨床結果，臨床和血管造影復發率非常低[13～15]，該研究1年后的隨訪結果證明這兩種治療策略都是有效的，但DCB更具有安全性，這與本文研究的結果是一致的。因此2014年歐洲心臟病學會關于用于治療ISR的心肌血運重建指南為這兩種策略提供了Ⅰ類指征(證據水平：A)[16]。但是大部分關于DCB治療ISR的臨床研究并未將老年患者單獨分開討論。本研究結果顯示，觀察組T1支架內狹窄率更高，靶病變最小直徑更小，可能是由于藥物球囊治療后出現血管彈性回縮所致。但是兩組T2靶病變最小直徑、管腔狹窄率和晚期管腔直徑丟失上相比無差異，這表明DCB和第二代DES植入治療IRS的遠期臨床效果相當，提示DCB治療ISR是有效的。這可能是因為DES的金屬網格只能覆蓋病變血管的部分區域，并且覆蓋區域的藥物濃度最高，而未能覆蓋區域的藥物濃度相對要低，使得藥物在病變區域的濃度不均勻，而DCB是一種可以快速和均勻地向血管壁遞送抗增殖藥物的新型球囊擴張技術，能增強藥物對新內膜形成的影響，在內膜損傷時有最高的藥物濃度，從而發揮作用更大，療效更好[17～19]。本研究還顯示，兩組T2靶病變再次血運重建、急性心肌梗死、心源性死亡、全因死亡、靶血管再次血運重建上比較無差異，表明紫杉醇DCB和第二代DES植入治療IRS遠期各類心血管不良事件發生率上無差異，但觀察組出血事件發生率低于對照組，這可能是由于藥物涂層支架為了使藥物能夠緩慢地釋放需要使用多聚合物質來控制釋放藥物的速度，而多聚合物質會引起慢性炎癥反應的發生，延遲血管內皮化，增加支架內血栓的形成；而DCB避免了金屬支架的植入，同時無聚合物質，可以減少慢性炎癥和血栓形成，從而縮短了術后抗血小板治療的療程[20,21]，有助于降低術后患者出血的發生率。

總之，紫杉醇DCB用于冠脈支架內再狹窄老年患者的治療是安全有效的，雖然T1治療效果劣于第二代藥物洗脫支架，但T2治療效果不劣于第二代藥物洗脫支架，且出血事件發生率更低。