低頻rTMS聯合生物反饋療法對偏癱型腦癱患兒大腦皮質運動區興奮性及上肢運動功能的改善作用

王敏，李新劍，鄭雪芝，李之林，楊忠秀

(徐州市兒童醫院，江蘇徐州 221000)

腦癱是胎兒或嬰幼兒期腦部非進行性損傷所致的中樞性協調障礙，臨床主要表現為肌張力障礙及姿勢異常。近年來，偏癱型腦癱發病率有上升趨勢，此病常累及上肢[1]，而上肢運動功能障礙會影響其他對應功能的發育，目前治療多采用傳統的康復治療手段[2]。重復經顱磁刺激(rTMS)是磁刺激神經調控治療技術[3]，其利用產生的磁場效應使相對應的組織產生興奮性，進而調控或干預受刺激的部位或相關遠隔功能區域，產生持續的生物學效應[4,5]。rTMS分為超低頻(<1 Hz)、低頻(<5 Hz)、高頻(≥5 Hz)三種模式，低頻及高頻rTMS主要用于成人腦卒中后偏癱的治療，其能夠加快皮質神經重構速度，改善皮質脊髓束的運動通路興奮性，進而引起皮質發生可塑性變化[6]。生物反饋療法是康復治療中目前應用比較多的方法，它的機制是利用電生物反饋儀器在人體的肌肉局部組織將電信號放大，轉化成人體能夠感受到的視聽訊號，讓人能夠依據這種信號進行主動訓練，進而促進肌肉的主動運動，達到康復的目的。但低頻rTMS聯合外周生物反饋療法很少應用于臨床，且較少被研究，尤其應用于腦癱偏癱患兒更少見。本研究觀察了低頻rTMS與生物反饋療法聯合應用對偏癱型腦癱患兒大腦皮質運動區興奮性及上肢運動功能的改善作用，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月～2018年11月徐州市兒童醫院收治的偏癱型腦癱患兒45例，男30例，女15例；年齡(3.32±0.67)歲。納入標準：①診斷及臨床分型均符合《中國腦性癱瘓康復治療指南》中的診斷標準及臨床分型[7]，患兒均確診為腦性癱瘓，其分型均為痙攣型偏癱；②年齡在3～5歲，病情穩定，認知、語言能力正常；③無智力障礙、視覺障礙及其他神經系統病變。排除標準：①伴有聽力障礙、嚴重認知及語言全面發育障礙；②排除因神經系統疾病導致的繼發性偏癱者，如病毒性腦炎、脊髓炎后等；③由于外傷、感染或遺傳代謝性病造成的運動功能障礙；④治療前半年內服用與肌張力有關的藥物；⑤其他影響粗大、精細運動能力的先天性疾病等。本研究經徐州市兒童醫院倫理委員會審核通過，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。患兒隨機分為雙重刺激組、低頻組、高頻組各15例。

1.2 低頻重復經顱磁刺激聯合生物反饋療法 3組患兒均采用基礎康復訓練，包括物理治療、按摩、頭針、體針、理療等。①雙重刺激組：1.健側低頻rTMS：使用經顱磁刺激治療儀(RAPID2型，英國Magstim公司)，磁刺激線圈為直徑70 mm雙線圈，最大磁場強度0.8 T；選取TMS治療模式，強度為100%運動閾值，刺激時間設定2 s，等待13 s，設定脈沖串重復個數80次，每次刺激時間20 min；刺激部位選擇的是健側的初級運動皮質區(M1)，頻率設置為1 Hz，治療模式選取TMS治療模式。2.患側生物反饋療法：使用的多功能神經診療儀(wond2000f4，廣州三甲醫療信息產業有限公司)，脈沖頻率2～100 HZ，刺激強度20～100 MA；脈沖持續時間2 s，間隔10 s，治療時間每次20 min；患兒取半臥位，將電極片置于患兒患側肱三頭肌肌腹處，患兒盡最大力量做主動伸肘運動，治療時患兒在治療師的指導下做伸肘動作，同時注視肌電信號的變化，肌電信號接近閾值時，儀器開始刺激肌肉輔助患兒增強伸肘運動，使肌電信號超過閾值，完成一次伸肘運動。②低頻組：采用健側低頻rTMS，部位選擇和刺激方法同“①”。③高頻組：刺激部位選擇的是患側的M1區，頻率設置為7 Hz，治療時間、強度同“①”。各組治療10次為1個療程，間隔10 d開始下一療程，共治療5個療程。

1.3 上肢運動功能評估及運動皮質興奮性測量 ①上肢運動功能：采用Fugl-Meyer運動功能評估量表(FMA)評估治療前及治療2、3、5個療程后，FMA量表分為上肢和下肢兩個部分，本文采用其中的上肢部分進行評分，上肢部分總分共66分，分數越高說明功能越好，所有測試項目由2位專業的作業治療師完成；②運動皮質興奮性：在患側初級皮質運動區行閾強度的磁刺激，患側拇指短展肌記錄腦區運動誘發電位(MEP)，至少記錄3～5次波形分化較好的潛伏期值，其平均值即為MEP潛伏期(MEP潛伏期縮短提示運動皮質興奮性增強，延長提示運動皮質受抑制)。

2 結果

2.1 各組治療前后FMA評分比較 治療前后FMA評分比較見表1。

表1 各組治療前后FMA評分比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與低頻組、高頻組比較，△P<0.05。

2.2 各組治療前后MEP潛伏期比較 治療前后MEP潛伏期比較見表2。

表2 各組治療前后MEP潛伏期比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與低頻組、高頻組比較，△P<0.05。

3 討論

腦癱屬于先天慢性非進行疾病，因發育中的胎兒或嬰幼兒非進行性腦損傷所致[7]。腦癱按運動障礙模式一般分為痙攣型、不隨意運動型、共濟失調型和混合型等[8]。臨床上以腦癱患兒以痙攣型最為常見，痙攣型偏癱是足月兒中最常見的腦癱類型，是早產兒中常見的腦癱類型[9]。據報道，腦損傷6個月以后的慢性期患兒出現痙攣的患病率達20%，痙攣的存在可能導致肢體運動障礙，引起疼痛和其他各種并發癥[10]。研究[11]發現，偏癱型腦損傷兩個大腦半球之間存在競爭抑制，健側半球對患側半球的交互性抑制增強，從而影響腦癱患兒的患側肢體運動的恢復，造成腦癱的痙攣偏癱狀態。痙攣狀態是他們功能障礙的主要因素。而痙攣的原因之一是運動皮質損傷，導致皮質脊髓束的皮層輸入減少，導致脊髓的節段興奮性和肌張力增加[12,13]。偏癱型腦癱嚴重影響患兒生活質量，尤其是上肢功能障礙。上肢運動功能的康復尤為重要，既往的康復較為傳統、枯燥，且耐受性差，效果亦不好。

rTMS是一種新型神經調控技術，因存在安全性、無創傷性的特點，近年來越來越多的被應用于成人腦癱患者的康復治療中，而外周神經刺激結合中樞rTMS的雙重刺激已被證實對大腦皮質興奮性的調節作用優于rTMS、經顱直流電刺激。劉思豪等[14]發現，低頻rTMS聯合外周生物反饋療法能改善卒中后偏癱上肢運動功能，降低肢體肌張力，改善痙攣狀態，從而提高運動功能。劉閱等[15]研究認為低頻rTMS可能通過促進皮層功能重組、誘導皮質功能正常化，緩解上肢痙攣，改善患兒上肢運動功能。本研究顯示，與同組治療前比較，各組治療2、3、5個療程FMA評分升高；與低頻組、高頻組比較，雙重刺激組治療2、3個療程FMA評分升高。與同組治療前比較，各組治療2、3個療程MEP潛伏期縮短；與低頻組、高頻組比較，雙重刺激組治療2個療程MEP潛伏期縮短。提示低頻rTMS聯合外周生物反饋療法在早期不僅縮短運動誘發潛伏期上亦更占優勢，且能更好的改善皮質興奮性，進而達到改善運動功能。本研究還證實，治療第5個療程3組療效相當，治療第3個療程對于運動誘發電位潛伏期的縮短3組間無明顯統計學意義，且治療第5個療程與第3個療程相比較，MEP潛伏期未見明顯縮短，這些均說明這種中樞聯合外周的適合早期的康復，對于后續的治療意義不大，不適合長期康復下去，且rTMS不管是低頻還是高頻刺激，建議不超過3個療程，3個療程效果不明確，建議對腦癱患兒來說不宜過度治療，且過度治療無意義，進而能減輕家庭及社會經濟負擔。

總之，低頻rTMS聯合生物反饋療法可改善偏癱型腦癱患兒上肢運動功能，并增加運動皮質興奮性。