高血壓腦出血術后并發肺炎的危險因素、診斷及防治研究進展

汪峰，余國清，王小強，王曉江，姚聲濤

(遵義醫科大學附屬醫院，貴州遵義 563000)

腦出血在各腦卒中亞型中僅次于腦梗死，約占20%左右，占我國所有住院腦卒中患者的18.8%～47.6%，是一種病情兇險及致死率、致殘率極高的類型[1]。高血壓是腦出血發生最常見的原因，常見出血部位在基底節區、丘腦、腦干及小腦深部[2]。合理的手術治療已經被證實能改善腦出血患者的不良預后，提高患者生存率，減少致殘率[3]。然而肺炎是腦出血患者術后的常見并發癥，可導致患者住院時間延長，不良預后增加[4]。現就高血壓腦出血術后并發肺炎的危險因素及診斷、防控、治療進展情況綜述如下。

1 高血壓腦出血術后并發肺炎的危險因素

1.1 患者自身因素 有文獻[5,6]報道，患者年齡、吸煙史、糖尿病史、慢性呼吸系統疾病史均是高血壓腦出血術后肺炎的發生危險因素。老年及糖尿病患者免疫功能下降，全身各器官儲備功能減少及無癥狀性的器官功能障礙顯著增加，同時高齡、吸煙及慢性肺病患者氣管纖毛保護運動及咳嗽反射能力變差，上呼吸道定植菌增多，誤吸風險增加均可導致術后肺炎發生率增加[7,8]。

1.2 疾病特點 高血壓腦出血是急性腦卒中的一種類型，急性期常見癥狀主要有頭痛、嘔吐、偏癱、吞咽困難及意識障礙，在腦損傷所致的免疫抑制的基礎上可導致肺炎發生風險增加[3,9]。正常人吞咽時候在喉保護反射作用下食物能順利通過咽喉而不會進入氣管，但高血壓腦出血患者常常出現意識障礙，表現為自我保護意識下降，在顱內壓增高所致的反復嘔吐，食物殘渣及咽部分泌物增多情況下，可導致誤吸幾率增加。同時此類患者通常伴隨有吞咽功能障礙，主要表現為口咽功能障礙，導致吞咽遲緩、咀嚼及食物由口腔吞入咽部中斷，可導致食物及口咽部分泌物誤吸入肺內，可明顯增加肺炎發生的風險[10,11]。

1.3 醫源性因素

1.3.1 手術因素 手術導致的術后貧血、低蛋白血癥及電解質紊亂均是術后肺炎發生的危險因素。高血壓腦出血手術方式有多種，既往主要以開顱血腫清除為主，手術時間長，術中出血較多，術后發生肺炎風險明顯增加，近來關于高血壓腦出血微創手術的研究逐漸深入，其中神經內鏡輔助下血腫清除可明顯減少術后肺炎的發生[12]。

1.3.2 麻醉因素 高血壓腦出血手術通常采取全麻插管，而全麻藥物可導致明顯的胃排空延遲及胃內容物增加，同時增加腹內壓[13]，在機械通氣肺內高壓的共同作用下可導致胃內容物反流。同時在患者術后拔出氣管插管之后，部分老年患者因麻醉藥物的殘余神經肌肉發生阻滯作用，導致患者誤吸風險明顯增加，進而術后肺炎發生幾率增加[14]。

1.3.3 侵入性操作因素 需要手術的高血壓腦出血患者通常病情嚴重，全麻開顱手術均需要氣管插管及機械通氣，部分嚴重患者術后還需要氣管切開，這些治療措施導致患者呼吸系統直接暴露在外界環境中，破壞了患者呼吸道黏膜屏障，阻礙纖毛運動，導致口咽部細菌更容易移位，同時氣道內水分丟失，呼吸道分泌物結痂不易咳出，最終導致術后肺炎的發生[15]。

2 高血壓腦出血術后并發肺炎的診斷方法

高血壓腦出血患者術后肺炎的診斷需結合患者臨床表現、影像學檢查及血清學指標綜合考慮，連續動態的影像檢查及血清學指標比較可幫助診斷。病原學檢查可幫組確診，兩次及以上檢測出同一種致病菌可明確診斷。

2.1 臨床表現 我國2018年發布了《術后肺炎預防及控制專家共識》，指出術后肺炎指外科手術后30 d內發生的肺炎，癥狀包括：①發熱(體溫>38 ℃)；②年齡>70歲的老年人沒有其他明確原因而出現神志改變；③新出現的咳嗽、咳膿痰、呼吸困難或呼吸頻率加快，或原有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重,呼吸道分泌物增多，或需要吸痰次數增多，氣體交換情況惡化，氧需求量增加或需要機械通氣支持。體征包括：脈速、呼吸急促，肺部聽診可聞及濕性啰音，或伴有呼吸音減弱及支氣管肺泡呼吸音[16]。

2.2 影像學檢查 肺炎的影像檢查常使用胸片或胸部CT檢查。高血壓腦出血術后患者普遍存在偏癱及意識障礙，普通胸片檢查相對難以完成，所以胸部CT檢查為高血壓腦出血術后肺炎診斷常用影像檢查，同時相對于胸片具有更高的診斷價值。對于部分攜帶呼吸機或者不適合搬動的嚴重患者，床旁胸片也常用于肺炎的診斷。通常需兩次及以上的影像檢查，結合患者臨床表現及血清學檢查才能做出初步診斷[16]。

2.3 血清學指標

2.3.1 降鈣素原(PTC)、C-反應蛋白(CRP) PTC是降鈣素的前體物質，由細菌內毒素刺激相應組織的巨噬細胞誘導分泌有關，因此PCT可作為細菌感染的標志物，在感染后2 h內顯著升高，其血清濃度與感染的嚴重程度相關。CRP作為急性時相蛋白，診斷敏感度較高，在感染類患者中可呈現短時間內的快速升高，同時對于感染嚴重程度的反應價值也較高，并且隨著炎性反應的消退，其降低速度也相對較快。PTC和CRP對高血壓腦出血術后肺炎的發生均具有很高診斷價值，是目前臨床上最常用的兩個檢測指標[17]。

2.3.2 可溶性CDl4片段(sCDl4-ST) sCDl4-ST是近年來發現的膿毒血癥早期診斷的敏感指標，在感染后2 h升高，3～4 h達到高峰。文獻[18]報道，sCDl4-ST可協助高血壓腦出血術后肺炎早期診斷，其最佳診斷值為sCDl4-ST≥417.2 pg/mL，診斷靈敏度為86.7%，特異度為79.6%，優于PCT及CRP。

2.3.3 腫瘤壞死因子α(TNF-α) TNF-α是由巨噬細胞分泌的一種細胞因子，其在腦出血后介導炎癥反應、參與肺損傷中發揮重要作用，術后3 d血漿TNF-α水平在高血壓腦出血術后并發肺部感染中具有較高的診斷價值，靈敏度為85.25%，特異度為91.07%，優于PCT及CRP，其最佳診斷值為TNF-α≥29.38 ng/L[19,20]。

2.3.4 中性粒細胞與淋巴細胞計數的比值(NLR) NLR是一種反應免疫系統狀態的指標。中性粒細胞是最常見的炎性指標，靈敏度高但特異度較低，淋巴細胞主要參與免疫系統調控，在多種疾病中相對穩定，因此有學者NLR作為一種新型炎癥指標，運用在高血壓腦出血患者中。在腦出血后第3天NLR(靈敏度為0.940%，特異度為91.07%)及5天NLR(靈敏度為0.881%，特異度為0.922%)能有效判斷肺炎的發生，但文中對手術因素的影響未詳細闡述，因此在高血壓腦出血術后患者尚需要更多的研究[21]。

2.4 病原學檢查 肺炎的診斷還應包括病原學診斷，病原學檢查可進一步明確診斷同時指導治療。王文利等[22]報道，高血壓腦出血術后肺炎痰培養陽性率約在58%。不同地區報道的病原菌感染比例相差較大，但常見病原菌基本相同，痰培養結果主要以革蘭氏陰性菌為主，常見致病菌包括鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、真菌等[19,22]。

3 高血壓腦出血術后并發肺炎的預治方法

3.1 預防措施 高血壓腦出血術后肺炎主要致病菌以革蘭陰性菌為主，其來源途徑有兩種：①外源性途徑：包括氣管插管、吸痰、氣管切開護理等，主要通過醫務人員接觸傳播，致病菌以耐藥的革蘭陰性菌為主，通常在不同時期及患者中可檢測出同種細菌；②內源性途徑：包括口咽部定植菌的繁殖移位及胃—肺感染途徑，細菌主要以自身菌群為主的革蘭陰性菌；同時在長期使用抗生素的患者中易導致真菌所致二重感染[19,23,24]。高血壓腦出血術后肺炎致病菌耐藥率高，因為防控措施很重要，針對病原菌感染途徑常見防控措施包括：①床頭抬高30°～45°：可有效減低誤吸發生率，同時對于高血壓腦出血患者，床頭抬高能同時減輕顱內壓；②深呼吸及咳嗽鍛煉：適用于意識清醒的所有術后患者，可促進氣道遠端分泌物排出,減少術后肺炎的發生；③圍手術期口腔護理：術前口腔護理被證實能減少術后肺炎的發生，對于高血壓腦出血等急診手術是否使用目前尚無定論，但術后已經被證實能減少口咽部定植菌群數量，減少誤吸風險，從而減少術后肺炎的發生；④嚴格手衛生：醫護人員包括護工的手在診療護理過程中與患者接觸的概率最高，保持手衛生是有效預防控制病原體傳播，從而降低交叉感染發生的最基本、最簡單且行之有效的手段[16]。

3.2 治療方法

3.2.1 抗菌藥物 對于臨床擬診斷的術后肺炎患者，需立刻采集標本行病原學檢查并開始抗菌藥物治療，經驗性用藥需根據患者當地細菌流行病學特點，貫徹全面覆蓋的方針。雖然不同地區報道的病原菌感染比例相差較大，但常見病原菌基本相同。王文利等[22]研究報道，高血壓腦出血術后肺炎痰培養陽性率約在58%，痰培養結果主要以革蘭氏陰性菌為主，因此結合高血壓腦出血術后肺炎的細菌性特點，首先選擇針對革蘭氏陰性菌為主的三代頭孢或青霉素類，同時與喹諾酮類或者氨基糖苷類聯合運用兼顧革蘭氏陽性菌，然后再根據病原學及藥敏結果采用降階梯治療。對于特殊耐藥細菌導致的肺炎，需根據病原學結果針對性使用抗生素。對氨基糖苷類或者多黏菌素類(黏菌素或多黏菌素B)敏感的革蘭陰性桿菌導致的肺炎，建議吸入聯合全身使用抗生素，其余病例仍推薦單獨靜脈使用抗生素。抗菌治療療程推薦7 d，后根據臨床癥狀，影像學表現及實驗室指標決定停藥[25]。

3.2.2 痰液引流 ①氣道濕化及霧化：可使痰液稀釋，同時聯合使用祛痰藥物可使痰液更容易排出，適用于氣管插管或切開，呼吸機輔助呼吸或者痰液黏稠、咳嗽無力患者；②體位引流：利用重力作用使肺、支氣管內分泌物排出體外，適用于腦出血患者一側痰液引流不暢者，但需評估患者呼吸情況，存在明顯呼吸困難者禁用；③機械輔助排痰或者翻身排背：均通過胸壁震動氣道使附著在肺、支氣管內的分泌物脫落,通過體位引流,使分泌物到達細支氣管,通過患者咳嗽排出體外，適用于意識障礙、長期臥床、排痰無力及黏稠痰液患者；④吸痰及纖維支氣管鏡灌洗：適用于危重、高齡、意識障礙或者昏迷的患者所致的咳嗽反射減弱、痰液排出困難、痰液聚集在較大氣道內的患者[26～28]。

3.2.3 營養支持 早期營養支持可減少術后肺炎的發生。對于高血壓腦出血術后患者應該早期(24～48 h內)進行營養風險篩查，并及時給予營養干預措施。營養支持途徑有腸內營養及腸外營養途徑，全腸外營養僅僅適合腸道無功能且血流動力學穩定患者，腸內營養適用于胃腸道功能正常并血流動力學穩定患者，在腸內營養實施2天后不能達到營養需求的需同時加用靜脈營養，在所有經口進食前均需要進行吞咽功能評估，存在吞咽功能障礙患者首先考慮鼻飼喂養。推薦的能量供給為20～25 kcal/(kg·d)，蛋白攝入為1.2～1.5 g/(kg·d)，脂肪量一般不超過35%總能量攝入，且飽和脂肪酸<10%，多不飽和脂肪酸6%～11%，膳食纖維攝入應盡可能接近到25～30 g/d。推薦早期每4～6 h監測胃殘余量，胃殘余量>200 mL可使用促胃動力藥，>500 mL的應暫停喂養防止誤吸，對存在誤吸風險的鼻飼患者可考慮床頭抬高30°～45°，使用較小的胃管減少膈肌刺激，使用輸液泵控制輸液速度及糾正低蛋白血癥等措施，嚴重者可考慮使用空腸喂養，并同時給予胃腸減壓[29]。

綜上所述，高血壓腦出血常為高齡患者，易出現意識障礙、惡心嘔吐癥狀及吞咽功能障礙，在麻醉手術、氣管插管以及氣管切開等有創性診療過程中出現氣道黏膜屏障功能受損、誤吸增加，導致術后肺炎的發生。手術后有效的圍手術期管理，包括適度呼吸功能鍛煉及口腔護理，床頭抬高及嚴格的手衛生可能會減少術后肺炎的發生。對于已經出現典型肺炎臨床表現的患者需積極完善胸部CT、相關血清學及病原學檢查，同時開始給予抗生素、結合適當的痰液引流及合理的營養支持治療，治療過程中仍需反復評估及調整治療方案。