順向、逆向開通技術在頸動脈串聯閉塞致急性缺血性卒中治療中的應用對比觀察

張斌升，韓紅星，王浩，朱其義，宮健，王賢軍

(1青島大學第十一臨床醫學院，山東臨沂 276000；2臨沂市人民醫院)

急性缺血性卒中(AIS)是指各種原因致腦部血液供應障礙，使局部腦組織缺血、缺氧性壞死，出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征，占全部腦卒中的70%以上。靜脈溶栓是治療AIS的特異性方法，但對于大血管閉塞AIS的早期開通率只有30%左右[1]。研究[2]證實，對于前循環大血管閉塞致的AIS，靜脈溶栓基礎上的機械取栓治療相比單純靜脈溶栓有更好的臨床預后，改寫了AIS的臨床診療指南。各種原因導致的顱內或顱外大動脈閉塞是AIS的常見病因，其中頸內動脈顱外段動脈粥樣硬化性閉塞或夾層合并顱內段動脈栓塞的串聯病變約占15%[3]。對于此類頸動脈串聯閉塞病變，無論采用近端向遠端的順向開通技術還是遠端向近端的逆向開通技術均可以實現血管再通，但哪種方案更好尚無定論。有文獻[4]報道，采用逆向開通技術對于有良好Willis環代償的患者可能臨床預后更好。本研究分別采用從近端向遠端的順向開通技術及從遠端向近端的逆向開通技術治療頸動脈串聯閉塞致AIS，并對兩種技術的治療效果進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年4月～2018年12月臨沂市人民醫院收治的頸動脈串聯閉塞致AIS患者30例，男25例，女5例；年齡(60.3±12.7)歲；基線美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分(17.1±4.1)分。納入標準：AIS的診斷符合中國腦血管疾病分類2015標準[5]，經頭部CT檢查發現大腦中動脈高密度影，或者經頭部MRA/CTA證實為大血管閉塞；年齡≥18歲；發病至入院時間6 h以內；入院時NIHSS>8分；Alberta腦卒中計劃早期CT 評分(ASPECTS)≥6分。排除標準：參照《急性缺血性卒中血管內治療中國專家共識》[6]的禁忌證。本研究經臨沂市人民醫院道德倫理委員會審核批準，患者或授權委托人簽署知情同意書。所有患者根據開通策略不同分為順向組(13例)和逆向組(17例)，兩組一般資料無統計學差異，具有可比性。

1.2 順向、逆向開通技術應用方法 根據患者病情選擇氣管插管全身麻醉或者鎮靜局部麻醉下，經右側股動脈入路穿刺，置入8F短鞘。順向組：采用8F導引導管或6F長鞘置于同側頸總動脈，用保護傘進行遠端保護，開通頸內動脈起始部并置入頸動脈支架，之后用Solitaire或Trevo取栓支架對頸內動脈顱內段、大腦中動脈或大腦前動脈進行取栓操作；對于顱內血管嚴重迂曲的患者，可配合使用中間導管。逆向組：采用8F球囊導引導管(BGC)或6F長鞘置于同側頸總動脈，微導管通過頸內動脈起始部閉塞處后通過微導管造影確定遠端栓塞部位，先送入取栓支架至栓塞部位釋放建立前向血流，然后在BGC近端保護下頸內動脈起始部閉塞進行球囊擴張，之后BGC沿球囊輸送系統越過閉塞部位，阻斷前向血流進行取栓操作直至血管開通，最后在BGC近端保護下置入頸動脈支架。術中于導引導管內進行間斷的肝素鹽水沖洗。預防腦動脈痙攣的措施包括尼莫地平靜脈泵入，法舒地爾加壓滴注沖洗。術后綜合管理和抗血小板藥物應用參照本中心既往的研究資料[7]。

1.3 臨床效果評估方法 記錄并統計一次取栓成功比率、靜脈溶栓比率、鎮靜局麻比率、到院至靜脈溶栓(DNT)時間、大血管急性閉塞卒中患者入院到實施介入取栓治療(DPT)時間、病死率；采用改良腦梗死溶栓血流分級(mTICI)評價血管再通情況，良好再通的標準為mTICI 2b或3級。3個月隨訪，mRS評分0～2分為預后良好，3～6分為預后不良。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計數資料以相對數構成比(%)或率(%)表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

順向組一次取栓成功率30.0%(3/10)、靜脈溶栓比率38.5%(5/13)、鎮靜局麻比率69.2%(9/13)、DNT時間58 min、DPT時間104.8 min、TICI 2b/3級84.6%(11/13)、90 d mRS 0～2分61.5%(8/13)、病死率15.4%(2/13)，逆向組分別為52.9%(9/17)、88.2%(15/17)、38.3 min、71.9 min、94.1%(16/17)、70.6%(12/17)、0(0/17)、82.4%(14/17)，兩組一次取栓成功率比較，P<0.05。

3 討論

腦卒中已成為我國第一位死亡原因，也是成年人殘疾的首要原因，其發病率高、復發率高，而且近年來發病有年輕化趨勢，對社會、家庭和個人造成巨大損失。根據2018《中國腦卒中防治報告》數據，中國現有腦卒中患者的數量超過1 200萬，每年大約有200萬人死于腦卒中，AIS占全部腦卒中的70%以上。各種原因導致的顱內或顱外大動脈閉塞是AIS的常見病因，其中頸內動脈顱外段動脈粥樣硬化性閉塞或夾層合并顱內段動脈栓塞的串聯病變約占15%[3]。頸動脈串聯閉塞病變血管內治療需要兼顧近端狹窄病變處理和遠端機械取栓，其手術策略包括順向開通和逆向開通兩種。順向開通策略是傳統做法，指先對近端頸動脈進行球囊擴張或支架成形，再進行遠端機械取栓；逆向開通策則是先行遠端機械取栓，再進行近端頸動脈成形；兩種技術孰優孰劣目前還存在爭議[8]。

再灌注時間是大血管閉塞AIS患者獲得良好預后的關鍵因素，逆向開通技術之所以值得關注，就是因為對于存在Willis環側枝循環代償的患者，先開通遠端血管可以更早的恢復遠端灌注[5]。頸動脈顱外段閉塞的最常見原因是動脈粥樣硬化性狹窄，往往都存在通過Willis環或顱外向顱內吻合支的代償途徑。頸動脈夾層是第二常見的原因，也可以通過逆向開通技術獲得良好預后。Marnat等[9]報道了兩個中心34例頸動脈夾層串聯閉塞病例，均采用逆向開通技術，21例獲得TICI 2b/3級的血管再通，23例90 d預后良好。本研究中逆向組17例，其中2例為頸動脈夾層，均獲得完全血管再通和良好預后。擇期頸動脈支架成形術一般使用遠端保護裝置(保護傘)，近端保護裝置(MOMA)也可以使用。研究[10]顯示，應用BGC阻斷前向血流進行機械取栓，相比單純支架取栓臨床預后會更好。另一項研究中，183例前循環大血管閉塞接受機械取栓治療，102例使用了BGC，81例未使用BGC，BGC組的血管再通率、一次取栓成功率和手術操作時間均優于未用BGC組[11]。文獻[12]報道，BGC是首次取栓后實現再通(mTICI≥2c或mTICI≥2b)的獨立預測因素，BGC的常規使用能夠改善患者早期成功再通率和實現良好的臨床預后。2019年歐洲腦卒中組織發布的機械取栓指南也指出，機械取栓聯合BGC可以提高再灌注率[13]。BGC最大的作用在于取栓時可以阻斷前向血流，有效防止栓子逃逸，減少拉栓次數。本研究逆向組16例使用了BGC，一次拉栓成功率顯著高于未使用BGC的順向組，其中15例在植入頸動脈支架時未使用保護傘，而是用BCG進行近端保護，均未發生栓塞事件。另外一個焦點問題是緊急頸動脈支架植入的安全性及有效性。國內指南推薦的急診頸動脈成形或支架植入術指征包括：頸動脈重度動脈粥樣硬化或夾層造成完全或接近完全閉塞；頸動脈顱外段閉塞致導引導管無法進入顱內動脈血栓[6]。但是指南對于很多手術細節并未給出建議，包括何時進行支架成形術、選擇何種保護裝置、圍手術期如何應用抗血小板藥物等。Chang等[14]發現，對于急診取栓血管未再通的患者，行補救性支架植入預后更好。本中心既往研究也發現，急性大血管閉塞性腦梗死患者,無論是行橋接治療還是行直接血管內治療，再通失敗后行補救性支架植入治療均安全有效[15]。

總之，順向、逆向開通技術治療頸動脈串聯閉塞致AIS均安全、有效，但采用逆向開通技術有更高的一次取栓成功率。