急性期孤立性腦橋梗死患者神經(jīng)功能缺損進展危險因素分析

吳倩，曹樹剛，張文婷，夏明武，徐文安

(1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院，合肥 230011；2合肥市第二人民醫(yī)院)

腦橋梗死占所有急性缺血性腦卒中的7%，占后循環(huán)供血區(qū)梗死的15%，是腦干中最易發(fā)生梗死的部位。腦橋梗死病灶僅累及腦橋者稱孤立性腦橋梗死(IPI)，發(fā)病后常發(fā)生神經(jīng)功能進展[1,2]，使患者致殘率和致死率增加，因此早期預(yù)測神經(jīng)功能進展尤為重要。神經(jīng)功能缺損進展(ND)指入院后7 d以內(nèi)的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分最大值較初始值增加≥2分[3]。眾所周知，腔隙性腦梗死有很大的進展風(fēng)險，1989年基于病理的研究發(fā)現(xiàn)腔梗為穿支動脈病變(BABD)而改變傳統(tǒng)的脂質(zhì)透明性變觀點[4]。近期研究[1,2,5～7]發(fā)現(xiàn)IPI進展與BABD有關(guān)，一些研究[2,8]認為與基底動脈狹窄或閉塞有關(guān)，而另一些研究[1,9]認為沒有關(guān)系，因此IPI早期ND的危險因素尚存在爭議。本研究分析了IPI發(fā)生早期ND的危險因素，旨在為此病的診斷和治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2018年7月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院收治的急性期IPI患者113例，男75例，女38例；年齡(65.11±11.91)歲。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》的診斷標準。排除標準：①同時存在腦橋以外急性期腦梗死或雙側(cè)腦橋梗死；②伴有房顫、腦橋炎癥、腫瘤及脫髓鞘疾病；③既往卒中或其他顱內(nèi)病變遺留嚴重神經(jīng)功能障礙而影響臨床表現(xiàn)評估的患者；④發(fā)病后無法配合檢查或無法確定發(fā)病時間。患者依據(jù)NIHSS評分變化分為ND組(22例，發(fā)病后7 d內(nèi)NIHSS評分增加≥2分)與非ND組(91例)。

2 結(jié)果

ND組、非ND組男性分別為19例(86.4%)、56例(61.5%)，病原學(xué)分型為BABD者分別為14例(63.6%)、33例(36.3%)，兩組比較，P<0.05。ND組年齡(67.8±11.9)歲、吸煙5例(22.7%)、高血壓史17例(77.3%)、糖尿病史10例(45.5%)、卒中史6例(27.3%)、總膽固醇(4.2±0.8)mmol/L、甘油三酯(1.8±0.9)mmol/L、低密度脂蛋白(2.6±0.7)mmol/L、同型半胱氨酸(14.3±6.6)μmol/l、基線NIHSS評分(5.9±2.9)分、LAA 6例(27.3%)、SVD 26例(9.1%)，非ND組分別為(65.1±11.8)歲、11例(12.1%)、77例(84.6%)、37例(40.7%)、20例(22.0%)、(4.5±1.0)mmol/L、(2.1±1.6)mmol/L、(2.7±0.9)mmol/L、(14.7±13.8)μmol/l、(4.9±2.9)分、(33.0%)、28例(30.8%)，兩組比較，P均>0.05。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性(OR=4.08，95%CI=1.07～15.6，P=0.04)及BABD(OR=6.02，95%CI=1.24～29.2，P=0.026)是IPI早期進展的獨立危險因素。

3 討論

腦橋梗死好發(fā)于腦橋基底部，這是由腦橋的血管分布及局部解剖結(jié)構(gòu)決定的。腦橋的供血動脈由旁正中動脈供應(yīng)腦橋基底和被蓋正中部、短旋動脈供應(yīng)基底外側(cè)部、長旋動脈供應(yīng)被蓋外側(cè)部。Lhermitte和Trelles曾于20世紀30年代從病理學(xué)角度分析了旁正中動脈和短旋動脈與基底動脈呈直角分布，發(fā)現(xiàn)其缺乏側(cè)支循環(huán)，且開口彼此靠近，該處易受高血壓的影響出現(xiàn)脂質(zhì)透明樣變或玻璃樣而發(fā)生梗死。近年來研究發(fā)現(xiàn)，IPI與BABD有關(guān)。1971年Fish與Caplan首次報道了BABD，并認為系動脈硬化斑塊阻塞了穿支動脈的開口所形成的疾病，該處側(cè)枝循環(huán)較少易發(fā)生梗死。梗死灶位于腦橋基底部和累及腦橋表面是BABD變所致腦橋梗死的主要形態(tài)學(xué)特征。IPI最常見的病因為BABD，其次為大動脈型及小動脈型，這已經(jīng)被多個研究證實。陳紅兵等[10]報道了50例IPI患者，其中64%為BABD者，其次為大血管病變；趙昊等[11]報道了146例急性IPI患者，其中72例(46.3%)為BABD，其次為大動脈閉塞性疾病32例(21.9%)、小動脈閉塞性疾病25例(17.1%)；Klein等[12]亦有相似的發(fā)現(xiàn)。ND系入院后7天內(nèi)病情進行性加重，NIHSS評分最大值較初始值增加≥2分，是急性期缺血性腦卒中死亡率及不良預(yù)后的較敏感的指標[13]。孤立腦橋梗死早期進展可能導(dǎo)致嚴重的神經(jīng)功能缺損，甚至危及生命，因此早期識別導(dǎo)致進展原因顯得尤為重要。

IPI早期進展的因素可能來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)，亦可能是系統(tǒng)性疾病。Saia等[14]認為，IPI發(fā)病可能與血栓進展、腦水腫、不能建立有效的側(cè)枝循環(huán)、梗死后出血轉(zhuǎn)化等有關(guān)。本研究顯示，ND組與非ND組在一般臨床資料的表現(xiàn)上無差別，但ND組男性比例較非ND組更多，然而關(guān)于性別在神經(jīng)功能進展中作用存在爭議[2,9]，可能與樣本量及研究方法選擇差異有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，BABD是ND發(fā)生的危險因素，可作為孤立腦橋梗死急性期進展的預(yù)測因素。國內(nèi)研究[2,15,16]發(fā)現(xiàn)，累及腦橋基底表面者是神經(jīng)功能惡化的的主要病因，是運動功能進展的獨立預(yù)測因素；國外研究[1,5]亦有相同的發(fā)現(xiàn)。然而，目前關(guān)于BABD在孤立腦橋梗死早期神經(jīng)功能進展的機制存在爭議。BABD作為IPI的一種獨立的病因分型，最初由Fisher等[17]提出，他們基于病理的研究，發(fā)現(xiàn)病灶累及腦橋腹部表面的梗死病因為基底動脈的粥樣斑塊堵塞了穿支動脈形成。BABD作為新的分型成為腦橋梗死研究的熱點，多個研究發(fā)現(xiàn)BABD是孤立腦橋梗死的重要病因[1,2,18]。穿支動脈最早是在前循環(huán)梗死的研究中提出，其病理為小動脈脂質(zhì)透明樣變及玻璃樣變，并發(fā)現(xiàn)其并不是前循環(huán)急性期梗死的常見原因，因此穿支動脈病在前循環(huán)與后循環(huán)發(fā)病中的作用是不同的。大動脈粥樣硬化作為前循環(huán)梗死的重要病因，多個研究發(fā)現(xiàn)基底動脈狹窄并不是孤立腦橋梗死及早期進展的重要原因，因此孤立腦橋梗死的早期進展可能與基底動脈狹窄的血流動力學(xué)障礙無關(guān)[9,19]。劉翠翠等[20]發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)MRA表現(xiàn)正常的基底動脈，有21例(43.7%)表現(xiàn)為動脈粥樣硬化斑塊；王洪波等[21]也有同樣的發(fā)現(xiàn)。因此有人提出BABD可能是動脈粥樣硬化的一種特殊表現(xiàn)形式。基底動脈在動脈粥樣硬化形成過程中，可能發(fā)生了血管正性重塑，致動脈病變局部外徑增大而內(nèi)徑無明顯變化，而動脈正性重塑與急性腦梗死的動脈-動脈栓塞有關(guān)，并認為是載體動脈阻塞穿支動脈組患者神經(jīng)功能進展的重要發(fā)病機制[22,23]。在本研究中，LAA型的孤立腦橋梗死的病灶形態(tài)有相當(dāng)部分為旁中央?yún)^(qū)累及腦橋腹側(cè)表面，與BABD型的病灶形態(tài)相似，故二者是否有相同的發(fā)病機制目前還沒有相關(guān)的報道。因此，目前較普遍的觀點認為BABD在孤立腦橋梗死早期神經(jīng)功能惡化的機制可能與大的穿支動脈開口處動脈粥樣硬化致灌注減少、動脈粥樣硬化區(qū)的血栓形成以及進行性血栓形成阻塞了鄰近穿支動脈[1,2,5,15]。由于穿支動脈病基于病理研究的真實性，要進行大樣本的研究不現(xiàn)實，而鑒于目前尚缺乏先進的評估穿支動脈的影像學(xué)檢查方法，穿支動脈病在孤立腦橋梗死早期進展的機制尚處于推論階段，需進一步的研究證實[24]。

總之，男性和BABD是IPI發(fā)生早期ND的危險因素。