21基因復發風險評分在乳腺癌預后及療效預測中的應用進展

練濤，武彪

(南昌大學第一附屬醫院，南昌330006)

目前乳腺癌是全球女性中最常見惡性腫瘤[1]，其中激素受體陽性、人表皮生長因子受體-2(HER-2)陰性的Luminal型患者占乳腺癌的44.5%～69.0%[2]，對于這類患者是否都需要接受化療仍存在爭議，臨床上僅依靠傳統病理分期的診療，尚不能給這類患者提供精確的個體化治療方案。隨著醫療技術的發展，基因技術逐漸運用于臨床，21基因表達復發風險評估能夠對腫瘤的生物學特性提供更為詳盡的信息，使臨床醫師能夠選擇出真正能夠從化療中獲益的患者，為其提供更為精確的治療決策與預后信息[3，4]。21基因表達復發風險評估最早是由 Paik等[5, 6]提出，是應用反轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)的分析方法對乳腺癌患者腫瘤組織中一組特異性基因的表達水平進行定量檢測，再將基因表達通過計算公式轉化為21基因復發風險評分(RS)。基于21基因表達復發風險評估的各種大型臨床試驗數據均證實，21 基因RS與遠處轉移、局部復發及病死率密切相關，并且可預測乳腺癌患者從輔助化療中的獲益情況，從而指導臨床治療[7]。

目前國內外乳腺癌治療指南中均推薦對于激素受體陽性、HER-2陰性、淋巴結陰性乳腺癌患者應行21基因檢測評估預后并指導輔助治療。然而因缺乏針對華裔人口的大型臨床試驗研究數據支持，21基因表達復發風險評估在國內的應用仍不廣泛，且多數基層醫院的醫師對其了解甚少。為加強乳腺科及腫瘤科醫師對21基因檢測復發風險評估的了解，現就21基因RS在乳腺癌患者預后及治療效果預測中的研究進展作以下綜述。

1 21基因RS計算方法、分級

乳腺癌21基因包括：增殖組：Ki-67、STK15、Survivin、Cyclin B1、MYBL2；侵襲組：Stromelysin3、Cathepsin L2；HER-2組：GRB7、HER-2；雌激素組：ER、PR、Bcl-2、SCUBE2；其他基因組：GSTM1、BAG1、CD68；參照基因組：Beta-actin、GAPDH、RPLPO、GUS、TFRC[5,8]。21基因表發復發風險評估是通過對21個基因的檢測，來預測患者遠期復發風險以及化療能否獲益，從而為腫瘤科及乳腺外科醫生提供更為精準的治療指導，給患者提供更為精確的個體化治療方案，也讓很大一部分患者免除了過度治療及治療不足的缺陷。Paik等[5]用美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組(NSABP)B-14試驗研究中的患者組織蠟塊標本中提取RNA，立即行RT-QPCR，分別得到待測樣本的21個基因的CT值，CT值范圍設置為15～35個循環。將5個參考基因的CT值取平均值，分別求出此均值與其余16個基因的差值，帶入公式得出RSU值，再將RSU轉換為RS(0～100分)[5]。根據公式計算出來的RS，分別將乳腺癌分為低復發風險組(RS<18分、中復發風險組(18分≤RS<31分)和高復發風險組(RS≥31分)[5]。在前瞻性臨床研究(TAILORx)中，為進一步研究中復發風險組化療受益情況，又根據21基因RS細分為低(RS≤10分)、中(11分≤RS≤25分)和高(RS≥26分)風險組[9，10]。

2 21基因RS在乳腺癌預后預測中的應用

2.1 21基因RS在乳腺癌遠處復發風險預測中的應用 Paik等[5]根據21基因RS評估出激素受體陽性、淋巴結陰性乳腺癌患者遠處復發風險低、中、高的比例分別為51%、22%和27%，該實驗將發生對側乳腺癌、其他第二原發乳腺癌以及遠處轉移之前死亡的患者視為刪失樣本數據被剔除，同側乳腺復發、局部復發和區域復發的患者則不剔除，最終通過Kaplan-Meier生存分析得到低風險、中等風險和高風險組10年遠處復發率分別為6.8%、14.3%、30.5%。其中，低風險組的發生率明顯低于高風險組(P<0.001)。由此驗證了21基因RS在激素受體陽性、淋巴結陰性乳腺癌患者遠處復發風險評估中的價值。此外，在ATAC實驗[11]和PACS-01[12]實驗中證實了21基因RS對于激素受體陽性、淋巴結陽性乳腺癌患者的遠處轉移同樣具有預測作用。

2.2 21基因RS在乳腺癌局部復發(LRR)風險預測中的應用 Mamounas等[13]通過對來自兩項實驗(NSABP B-14和B-20)中的895例激素受體陽性、淋巴結陰性乳腺癌患者進行Kaplan-Meier生存分析發現10年LRR率和21基因RS密切相關。這895例患者包括355例接受安慰劑治療的患者(來自B-14)和424例接受化療加他莫昔芬治療的患者(來自B-20)。主要研究終點是首次LRR的時間。遠處轉移、第二原發癌和LRR之前死亡的患者被剔除。結果顯示無論是安慰劑組、他莫昔芬組或他莫昔芬加化療組，21基因RS都可以預測LRR 發生率，且21基因RS 與 LRR 發生率呈正相關。這是21基因RS與LRR風險之間存在顯著關聯的第一次有力證實。這些結果對于激素受體陽性、淋巴結陰性乳腺癌患者的治療決策具有生物學及潛在的臨床意義。

此外，Turashvili等[14]的一項回顧性研究同樣證實了21基因RS與激素受體陽性、淋巴結陰性、HER-2陰性乳腺癌患者的LRR風險相關。該研究評估了2 326例ER(+)、HER-2陰性、淋巴結陰性乳腺癌患者的21基因RS與LRR關系，其中60%(1 394例)處于低RS組，中間RS組為33.4%(777例)，高RS組為6.6%(155例)。研究結果共觀察到44例LRR，12個月累計發病率為0.17%，48個月時累計發生率為1.6%。低、中、高RS組48個月LRR累積發生率分別為0.84%、2.72%和2.80%(P<0.01)。單變量分析顯示LRR風險與21基因RS(P<0.01)，T分期(P<0.01)和淋巴血管侵犯(LVI)相關(P=0.009)。不同的初始局部治療(全乳房切除術與保留乳房手術加放射治療)的LRR率沒有差異。在調整LVI和T分期后，21基因RS仍然與LRR顯著相關。與低風險組的患者相比，高風險組和中等風險組患者LRR的風險增加分別超過4倍(風險比：4.61,95%CI1.90～11.19，P<0.01)和3倍(風險比：2.81,95%CI1.41～5.56，P<0.01)。

2.3 21基因RS在乳腺癌死亡風險預測中的應用 為探究21基因RS與乳腺癌死亡風險相關性，Habel等[15]開展了一項入組4 964例患者的病例對照研究，入組的均為淋巴結陰性的乳腺癌患者，并且沒有接受輔助化療。研究結果顯示21基因RS與激素受體陽性接受他莫昔芬治療和未接受他莫昔芬治療的乳腺癌死亡風險相關(P均<0.05)。 10年時，激素受體陽性，他莫昔芬治療患者低、中、高復發風險評分組的乳腺癌死亡風險為2.8%、10.7%和15.5%;對于未接受他莫昔芬治療的激素受體陽性患者，他們分別為6.2%、17.8%和19.9%。這項研究說明21基因RS與激素受體陽性陽性、淋巴結陰性乳腺癌患者死亡風險密切相關。有研究顯示對于激素受體陽性并腋窩淋巴結陽性的乳腺癌患者而言，21基因RS也同樣可以起到相似的預測作用[16，17]。另有研究[18]顯示21基因RS與浸潤性小葉癌5年乳腺癌特異性生存密切相關。

3 21基因RS在乳腺癌內分泌治療及化療效果預測中的應用

3.1 21基因RS在乳腺癌內分泌治療效果預測中的應用 對于ER陽性、淋巴結陰性、HER-2陰性乳腺癌患者，內分泌治療是其主要治療，但是21基因RS低、中、高組患者的內分泌治療效果不盡相同。有研究者對單獨給予5年他莫昔芬 (n=290)或他莫昔芬加化療(n=355)治療的乳腺癌患者進行統計分析，結果發現不是所有激素受體陽性患者都有同等的他莫昔芬獲益，ER高表達和21基因RS 評分低的患者獲益最大，ER 低表達和 21基因RS 高的患者獲益最小[5,13]。在ATAC試驗[11]中同樣證實21基因RS是乳腺癌內分泌治療獲益情況的獨立預測因子。

3.2 21基因RS在乳腺癌化療效果預測中的應用 為了研究21基因RS與化療之間獲益情況之間的相關性，Paik等[6]對651例乳腺癌患者(227例隨機分配至他莫昔芬組，424例隨機分配至他莫昔芬加化療組)進行統計分析，結果顯示乳腺癌患者的化療獲益與21基因RS相關(P=0.038)。其中高風險組患者的化療獲益顯著(相對風險0.26； 95%CI0.13～0.53；10年遠期復發率：27.6%；SE 8.0%)， 低風險組患者從化療中獲益最小(相對風險1.31; 95%CI0.46～3.78; 10年遠處復發率1.1%; SE 2.2%)。在淋巴結陽性乳腺癌患者中，同樣證實低RS組輔助化療獲益小，而高RS 組化療獲益顯著，且不隨年齡或淋巴結數目而改變[19,20]。

前面所述研究均證實RS低風險組化療獲益低，RS高風險組化療獲益顯著，但是均未能得出RS中風險組是否化療獲益，Zujewski等[9,10]將21基因RS細分為低、中、高風險組，該研究涉及10 273例激素受體陽性、HER-2陰性、腋淋巴結陰性乳腺癌女性患者，在9 719例符合條件的隨訪患者中，中度風險組(21基因RS為11～25分)6 711例(69%)，被隨機分配接受化療+內分泌治療或單獨使用內分泌治療,結果顯示在分析無侵襲性疾病生存率(侵襲性疾病復發，第二原發癌或死亡的風險比)時內分泌治療不劣于化學+內分泌治療(風險比1.08；95%CI0.94～1.24；P=0.26)。 在治療9年時，兩個治療組的無侵襲性疾病生存率相似(內分泌治療組為83.3%，化療加內分泌治療組為84.3%)，遠處無疾病復發率為94.5%、95.0%、局部無病復發率為92.2%、92.9%，總生存率為93.9%、93.8%。化療獲益隨著21基因RS和年齡的變化而變化(P=0.004)。在21基因RS為16～25分的患者中僅有50歲或以下的女性能從化療中獲益。因而認為，內分泌治療和內分泌治療+化療在激素受體陽性、HER-2陰性、腋淋巴結陰性乳腺癌(中等RS)患者中具有相似的效果，僅有小部分年齡在50歲及以下患者能從化療中獲益。該實驗同樣證實在入組的1 626例激素受體陽性、HER-2陰性、腋淋巴結陰性乳腺癌患者(RS≤10分)中化療獲益不明顯，這類患者單獨使用內分泌治療時5年內復發率極低。

因此，21基因表達復發風險評估給臨床醫生提供了更為精確的個體化治療指導。2018版NCCN指南強烈推薦對于ER(+)、HER-2陰性及淋巴結陰性(pT1～3pN0腫瘤>0.5 cm)乳腺癌患者行21基因表達復發風險評估，根據21基因RS擬定個體化治療方案，RS<26分患者可僅接受內分泌治療，26分≤RS≤30分的患者應根據臨床評估決定是否加用化療，RS≥31分的患者應接受化療加內分泌治療。2019版中國臨床腫瘤學會乳腺癌診療指南推薦：對于激素受體陽性、HER-2陰性、淋巴結陰性、傳統病理因素評估預后良好(T1～2N0M0)的患者，根據不同危險度可合理選擇21基因表達復發風險評估，為標準輔助內分泌治療是否進行輔助化療的決策提供參考[21～25]。Levine等[26]研究結果顯示：根據RS得到的最終治療決策與腫瘤專家根據AOL作出的初步治療決策相比，464(48%)例患者的治療方案一致，365(38%)例患者從不確定化療或者化療變為不化療，143(15%)例患者從不確定化療或者不化療變為化療，RS極大地影響了腫瘤學家的治療決策。韓國一項研究[27]評估了21基因檢測使用前后乳腺癌患者化療使用率變化，結果顯示對于有 21基因檢測數據的患者，輔助化療的使用率從2011年的33.33%降至2015年的13.59%；在沒有21基因檢測數據的患者中，輔助化療使用率從2010的76.79%下降至2015年的40.17%，尤其是淋巴結陰性或微轉移患者，進行21基因表達復發風險評估后，輔助化療的使用率顯著降低。研究提示21基因RS能顯著降低該類患者化療使用率，免除因過度化學治療帶來的經濟負擔及各種不良反應。

綜上所述，21基因RS可預測乳腺癌患者LRR風險、遠處復發風險、死亡風險，且可預測乳腺癌內分泌治療及化療的效果，從而幫助臨床醫生為患者制定系統性輔助治療方案。然而，行21基因表達復發風險評估價格昂貴，且考慮到不同種族間的遺傳變異性，目前基于華裔人群基因檢測數據較少，未來仍需大樣本的中國人群的研究數據來支持其在我國的推行。