血栓彈力圖在成人復雜心臟手術體外循環成分輸血中的指導作用

趙芬，襲潔，何頌雄，孫文宇

( 1山東大學齊魯醫院(青島),山東青島 266035;2山東大學齊魯醫院)

大多數危重心臟病患者手術需要體外循環(CPB)技術支持，CPB造成的凝血功能障礙是導致手術中或者手術后出血的原因之一，同時大量輸注同種異體血又可引起大量輸血相關弊端。與此同時，頻發的“血荒”和迅速增加的心臟手術患者之間，形成了巨大的供血和用血缺口。因此，如何減少患者異體血液和血液制品的輸入一直是臨床研究熱點。按照常規的凝血試驗檢測CPB術中和術后的凝血功能，不能準確地反映凝血功能的動態變化，指導成分輸血有諸多弊端。血栓彈力圖(TEG)具有提供從血凝塊開始形成到出現纖維溶解的連續、定量信息，可以全面反映機體的凝血功能和纖溶能力[1～3]。本研究選取山東大學齊魯醫院心外科2016年1月～2018年1月收治的100例復雜心臟手術CPB患者，隨機分為兩組，分別采用傳統凝血試驗、根據臨床經驗進行成分輸血，及在此基礎上聯合使用TEG監測凝血功能，并指導成分輸血；通過比較兩組術后血漿、血小板(PLT)的輸注量，以探討TEG在復雜心臟手術CPB中指導成分輸血的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 CPB輔助下行復雜心臟手術患者100例，男46例、女54例。納入標準：擬于CPB輔助下行瓣膜置換手術或同期行瓣膜置換+冠狀動脈搭橋(CABG)手術；術前心功能Ⅲ～Ⅳ級(NYHA分級)；在淺低溫下實施CPB技術；術前血常規、凝血系列檢查均在正常范圍 。排除標準：術前心功能Ⅰ～Ⅱ級(NYHA分級)；CPB時間超過240 min；術中轉為深低溫CPB輔助。將患者隨機分為兩組，每組50例。觀察組男22例、女28例，年齡(57±13)歲，心功能Ⅳ級17例，單純瓣膜置換37例、瓣膜置換+CABG 13例，術中CPB時間(180.4±14. 5)min、主動脈阻斷時間(137.1±20. 6)min；對照組男24例、女26例，年齡(56±12)歲，心功能Ⅳ級16例，單純瓣膜置換38例、瓣膜置換+CABG 12例，術中CPB時間(172.6±17.9)min、主動脈阻斷時間(136.0±19. 7)min；兩組均采用Cell saver回收術野及CPB管路中血液并回輸，觀察組自體血回輸量(406±94)mL、對照組(425±92)mL。兩組基線資料比較，P均<0.05。

1.2 TEG在圍術期凝血功能監測及指導成分輸血中的應用 兩組分別于開胸前(T1)、CPB結束即刻(T2)、魚精蛋白中和肝素及成分輸血完成后(T3)、回ICU即刻(T4)4個時間節點采集動脈血樣并應用傳統檢測方法檢測凝血功能指標，包括凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(PT-INR)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、PLT、纖維蛋白原(Fib)、紅細胞壓積(HCT)等；觀察組除了傳統凝血功能指標外，同時行TEG監測(樂普科技CFMS8800血栓彈力圖儀)，監測指標包括凝血反應時間(R)、凝血時間(K)、血凝塊形成速率(α角)、血凝塊最大強度(MA)、血凝塊溶解速率(Ly30、EPL)、綜合凝血指數(CI)。

兩組均于CPB結束，魚精蛋白中和肝素后進行成分輸血。對照組輸血標準：PT大于正常值150%時，補充2～4 U的新鮮血漿(FFP)；PLT計數小于100 000/μL時，輸入5～10 U PLT；FIB小于150 mg/dL時，輸入10 U的冷沉淀；CPB過程中，65歲以上患者HCT≤25%，65歲以下患者HCT≤21%時，輸入同種異體紅細胞；如果存在持續出血，通過以上處理沒有明顯改善時，給予10 g氨基乙酸進行抗纖溶治療。觀察組輸血標準：R時間在11～14 min時，輸入2 U的FFP；R時間大于14 min時，給予4 U的FFP；MA在46～54 mm時，給予5 U PLT；MA在41～45 mm時，給予10 U PLT；如果MA<40 mm，則補充10～15 U的PLT；α角度數>45°時，補充10 U的冷沉淀；CPB過程中，65歲以上患者HCT≤25%，65歲以下患者HCT≤21%時，輸入同種異體紅細胞；如果存在持續出血，并且TEG檢測顯示Ly30>8%(EPL>15%)時，給予10 g氨基乙酸進行抗纖溶治療。

2 結果

2.1 兩組各時點凝血功能指標比較 觀察組術前Hb、HCT、PLT、PT、APTT、PT-INR、Fib分別為(111±14)g/L、37%±4%、(143±41)×109/L、(11.7±1.2)s、(29.3±3.7)s、1.07±0.10、(2.2±0．8)g/L,對照組分別為(113±17)g/L、37%±5%、(145±51)×109/L、(11.6±1.3)s、(29.5±4． 0)s、1. 05±0.20、2.1±0． 7 g/L，兩組術前各指標比較，P均>0.05。 觀察組各時點凝血功能指標比較見表1、2。

表1 觀察組不同時間TEG監測指標比較

注：與T1比較，*P<0.05。

表2 觀察組不同時間傳統凝血功能監測指標比較

注：與T1比較，*P<0.05**P<0.01。

2.2 兩組術中、術后輸血量比較 觀察組術中冷沉淀輸入量中位數為880 U，術后依據心包縱隔引流量追加冷沉淀中位數為160 U；對照組術中冷沉淀輸入量中位數為640 U，術后輸入量中位數為0 U。與對照組比較，觀察組術中、術后血漿用量、PLT輸注量均低(P均<0.05)。 兩組術中、術后冷沉淀的輸注量和袋裝紅細胞用量比較，P均>0.05，詳見表3。

2.3 兩組術后24 h心包縱隔引流管引流量、帶管時間、ICU留住時間比較 觀察組術后24 h引流量、帶管時間、ICU留住時間分別為(452±20)mL、(12.05±6.2)h、(2.7±0.4)d，對照組分別為(476±19)mL、(14.78±7.8)h、(2.8±0.6)d，兩組各指標比較，P均>0.05。

表3 兩組術中、術后輸血量

3 討論

CPB造成凝血功能障礙是引起復雜心臟病圍術期并發癥的主要原因，這是由于凝血功能障礙會導致手術中或者手術后出血，進而大量輸注同種異體血，后者又可引起大量輸血相關弊端。國外諸多研究已經證實，及時、合理的成分輸血將明顯改善CPB相關的出、凝血功能障礙。因此，通過改善輸血方案，及時恢復CPB手術患者正常的凝血功能，成為心血管外科ICU臨床醫師糾正凝血功能障礙的主要方法。

目前，臨床醫生主要依據凝血四項和血常規檢測結果決定是否進行圍術期血液輸注，但是據研究[4～7]表明，傳統凝血項檢測對成分輸血的指導作用存在一定的局限性。應用TEG技術，不僅可以監測CPB中肝素誘導的抗凝過程，而且可以指導肝素用量的快速中和調節。研究證實，TEG技術相比傳統的凝血功能診斷方法具有診斷迅速、準確可靠的優勢，可以有效地降低圍術期輸血總量。所以，基于大量的臨床研究結果，美國胸外科醫師協會和美國心血管麻醉醫師協會在2007年將TEG定為心血管外科手術凝血功能檢測的標準方法并形成指南。國內雖有少數幾個醫療機構采用國外的經驗和指南進行成分輸血指導，由于種族的差異，還沒有符合國人特點基于TEG指導的輸血管理。而且，對血液回收機等對CPB中凝血功能的影響也缺乏相應研究。

本研究結果顯示，兩組手術前后凝血四項指標在各監測點沒有統計學差異，對照組根據麻醉科醫師經驗在CPB結束后輸注一定量的FFP、冷沉淀和PLT；回ICU后，根據血凝四項指標和PLT計數結果以及引流量再決定是否繼續成分輸血。而觀察組根據術后監測點結果參數指導成分輸血。可以看出，CPB過程中，R、K、α角均較術前明顯延長，表明CPB明顯降低了患者的凝血功能。根據觀察組患者在CPB結束即可監測的肝素杯的R、K和α角結果，輸注一定單位的FFP和冷沉淀，能夠及時糾正凝血因子缺乏。根據MA結果輸注PLT,也能及時恢復PLT參與止血、凝血的作用。目前，新的細胞學基礎的凝血模式進一步強調了激活的PLT作用，后者通過啟動-放大-擴增方式，產生更多的凝血酶原復合物活化因子參與到凝血級聯反應中[1,3]。

總的來說，本研究中，觀察組PLT和血漿在術中和術后輸注量均較對照組更少；而且沒有影響患者的術后呼吸機輔助時間、ICU 留住時間以及術后24 h引流量。根據臨床經驗和凝血四項指標尤其是單純依據PLT計數來指導PLT輸注存在一定的局限性[8，9]，而通過TEG參數指導CPB圍術期成分輸血較常規凝血指標更能減少血液制品的輸入。本研究中患者應用血液回收機回輸自體血后明顯延長R，肝素杯顯示不同程度的肝素殘留；然而，兩組ACT結果并無差異。說明，TEG更能準確反映CPB后Cell saver回輸血導致的肝素殘留，應根據R及時追加相應劑量的魚精蛋白以進一步中和肝素殘留導致的凝血障礙,也提示CPB手術中應選擇肝素清除率更高的自體血回輸機。本研究中袋裝紅細胞和冷沉淀輸注量兩組無統計學差異，可能與選擇樣本數量較少有關，需要進一步加大樣本數繼續研究。

綜上所述，相比傳統凝血四項等檢測指標，TEG檢測結果更能根據患者的凝血狀況準確客觀地評估，選擇合理、有效的血液制品進行輸注，更科學地指導復雜心臟手術CPB術后成分輸血的臨床應用，節省有限的血資源。