傳統方式評估維持性血液透析患者干體質量準確度的影響因素

敖廣宇,周樹錄,吳蓉,劉素蓉,施萍,李贊,陳民,李正,古京紅,陳亭宇,郭煜

(成都市第一人民醫院，成都610000)

血液透析的主要目的之一是替代部分腎臟功能以清除維持性血液透析(MHD)患者體內潴留的水分及毒素，使患者在透析結束時能夠達到其干體質量。所謂干體質量是指透析結束后既無低血容量又無高血容量相關癥狀時患者所能耐受的最低體質量[1]。干體質量過高會導致MHD患者容量負荷加重，發生高血壓、心力衰竭、心腦血管意外；干體質量過低可引起心、腦等重要臟器缺血。目前臨床上對于MHD患者干體質量的評估主要依靠醫生的臨床經驗以及患者的癥狀(心累氣緊、胸悶、夜間陣發性呼吸困難)和體征(水腫、高血壓、肺部濕羅音)，受主觀因素影響較大[2]。其他測量方式,如同位素法、下腔靜脈直徑測定法、血漿腦鈉鈦測定法、血容量測定法等存在費用昂貴、可操作性差等缺點，難以在臨床中大規模應用[3]。基于生物電阻抗技術的人體成分分析儀(BCM)是近年新出現的一種測量干體質量的方式，其具有操作簡單、無創并且準確性高等優勢[4]，但是由于醫療條件、經濟成本以及人員技術等多種因素的限制，目前我國絕大多數的透析中心仍然采用傳統方式來評估MHD患者的干體質量，這使得部分患者無法得到準確的干體質量，從而影響其生存和預后。因此，本研究中,我們擬以BCM測得的MHD患者干體質量為金標準，以探討傳統方式評估患者干體質量的準確度，并探討了其準確度影響因素，為減少傳統方式評估MHD患者干體質量的誤差提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年2月～2019年2月成都市第一人民醫院接受MHD治療的患者109例，男53例、女56例，年齡(61.3±14.8)歲；原發病：糖尿病41例、慢性腎小球腎炎33例、高血壓20例、梗阻性腎病6例、多囊腎3例、其他6例。納入及排除標準：①年齡≥18 歲；②維持性血液透析時間≥24個月，有穩定的干體質量；③病情穩定，無意識及精神異常；④配合檢查。排除標準：合并惡性腫瘤或體內有金屬異物植入(支架、心臟起搏器、鋼板等)者。

1.2 MHD后患者干體質量的評估及分組 記錄患者年齡、性別、BMI、透析齡、總住院天數等基線資料后采用傳統方式(跟據水腫、高血壓、肺水腫體重以及心力衰竭癥狀等)評估MHD患者的干體質量，然后使用德國 Fresenius 公司生產的BCM檢測BMI、身體總水量、細胞外液量、細胞內液量、肌肉組織指數、脂肪組織指數、肌肉組織質量、體脂肪量、體脂百分比、體細胞質量。患者在進行BCM檢測前后2周內于透析前抽取空腹靜脈血，檢測血清白蛋白、血尿酸、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、鈣、磷、PTH、血紅蛋白、血清鐵、總鐵結合力等，并統計患者總住院天數。根據臨床傳統干體質量測量方法與BCM測量方法結果是否相吻合分為達標組(BCM測得干體質量與傳統干體質量差值的絕對值≤1 kg)55例和非達標組(BCM測得測得干體質量與臨床干體質量差值的絕對值>1 kg)54例。

1.3 分析方法 采用SPSS23.0統計軟件進行統計學分析。比較兩組上述各檢測指標,正態分布計量資料比較用t檢驗，偏態分布的計量資料比較用 Man-WhitneyU檢驗。對兩組比較結果有統計學意義的指標進一步采用Logistic回歸分析影響傳統方法評估干體質量準確度的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2. 結果

2.1 兩組基線資料比較 達標組男25例，年齡(61.2±15.6)歲，透析齡(5.6±2.3)年，總住院天數(18.1±30.1)d；非達標組男33例，年齡(61.6±14.0)歲，透析齡(6.3±2.7)年，總住院天數(13.5±28.7) d。兩組年齡、性別構成、透析齡以及總住院天數比較，P均>0.05。達標組血紅蛋白、血清鐵、總鐵結合力、鐵蛋白、血尿酸、白蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素(PTH)、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白分別為(103.5±14.1)g/L、(11.6±5.5)μmol/L、(40.1±8.2)μmol/L、(348.4±249.7)ng/mL、(407.0±91.4)μmol/L、(40.7±3.9)g/L、(2.29±0.21)mmol/L、(1.66±0.41)mmol/L、(426.6±312.8)pg/mL、(2.30±1.54)mmol/L、(4.24±1.02) mmol/L、(2.69±0.86)mmol/L，非達標組分別為(106.7±15.6)g/L、(13.3±7.9)μmol/L、(43.0±10.0)μmol/L、(297.5±214.4)ng/mL、(431.1±133.3)μmol/L、(41.0±3.6)g/L、(2.30±0.23)mmol/L、(1.90±0.61)mmol/L、(590.1±489.2)pg/mL、(2.26±1.28)mmol/L、(4.19±1.04)mmol/L、(2.73±0.88)mmol/L。兩組血紅蛋白、血清鐵、總鐵結合力、鐵蛋白、血鈣、白蛋白、血尿酸、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白比較，P均>0.05。非達標組血磷、PTH高于達標組(t分別為-2.125、-1.937，P均<0.05)。

2.2 兩組營養狀態及容量負荷指標比較 達標組平均BMI、身體總水量、細胞外液量、細胞內液量、肌肉組織指數、脂肪組織指數、肌肉組織質量、體脂肪量、體脂百分比、體細胞質量分別為(22.3±3.8)kg/m2、(29.1±6.5)L、(14.5±3.0)L、(14.9±3.5)L、12.3±2.6、8.8±3.6、(33.1±8.4)kg、(17.1±7.4)kg、30.1%±10.4%、(16.8±5.6)kg。非達標組分別為(23.6±3.5)kg/m2、(32.3±6.2)L、(15.6±3.1)L、(16.8±3.5)L、12.9±2.4、9.8±3.9、(35.8±8.4)kg、(19.3±7.6)kg、29.9%±9.0%、(18.6±6.1)kg。兩組BMI、肌肉組織指數、脂肪組織指數、體脂肪量、體脂百分比、體細胞質量比較，P均>0.05，非達標組肌肉組織質量高于達標組(P<0.05)。在容量負荷方面，非達標組身體總水量及細胞內液量高于達標組(P<0.05)，兩組細胞外液量比較，P>0.05。

2.3 傳統方式評估干體質量準確度的影響因素 將以上可能影響傳統方式評估干體質量準確度的因素如身體總水量、細胞內液量、肌肉組織質量、磷、PTH依次納入Logistic回歸方程，結果顯示細胞內液含量增多以及高肌肉組織質量是導致傳統方式評估MHD患者干體質量出現誤差的獨立影響因素。見表 1。

表1 傳統方式評估MHD患者干體質量準確度的影響因素

3 討論

容量負荷管理是每個MHD患者整個病程中都必須重視的問題，與生存質量及預后有直接關系，而干體質量是容量負荷管理中重要的指標之一。目前國內大多數血透中心對于干體質量的評估主要是靠醫生的經驗，通過患者的臨床癥狀及體征，如心累氣緊、水腫、肺部濕羅音、血壓等來綜合判斷患者的容量狀態，干擾因素較多，易受主觀因素影響；此外，干體質量還會隨著患者的年齡、營養狀態、基礎疾病等不斷發生變化，需要醫生準確評估并及時調整[5]。同位素稀釋法是檢測體內水含量的金標準，但由于其價格昂貴且操作難度大因而無法在臨床上廣泛應用[6]。BCM基于電阻抗頻譜技術，其可準確測算出機體的水分、肌肉和脂肪的含量。Kong等[7]發現，生物電阻抗法與同位素稀釋法對血液透析患者體內水含量測定結果的相關系數達到了0.9，證明兩種方法的一致性非常高。目前隨著尿毒癥患者人數的增多及生存時間的不斷延長，血透中心的數量和規模也在快速增加，而大多數血透中心仍然繼續使用傳統方式評估干體質量，因此有必要探討影響傳統方式評估MHD患者干體質量準確度的影響因素，以有針對性地降低干體質量評估誤差。

本研究所納入的研究對象是透析齡大于2年且病情穩定的患者，其經過了2年以上的透析治療后，對容量負荷有一定認識，各自有相對穩定的臨床干體質量。使用BCM對患者干體質量進行復核，結果發現其一致率僅為50.4%，提示傳統方式評估患者干體質量存在的誤差較大，造成這一結果的原因除了可能的測量誤差以及患者間個體差異之外是否可能還存在哪些其他影響因素？本文對此進行了相關探討。

慢性腎臟病-礦物質和骨異常是MHD常見的并發癥，高磷血癥及高鈣血癥會引起鈣鹽沉積，增加心血管異常鈣化，導致心腦血管并發癥，而PTH是影響體內鈣磷代謝的主要激素之一[8～10]。近年研究[11]發現，血清鈣、磷、PTH水平與血液透析充分性密切相關。賀麗娟等[12]研究發現，血清鈣、磷、PTH與Kt/V呈負相關。萬來彪等[13]研究提示，透析前PTH與Kt/v呈負相關，PTH能對血液透析充分性進行有效評估。本研究中非達標組患者血磷、PTH較達標組明顯升高，而血鈣相較達標組有升高趨勢，提示非達標組患者存在透析不充分，與BCM評估結果一致。

MHD患者增加的容量負荷既來自于細胞外液，也來自于細胞內液。在傳統方式評估容量負荷的過程中患者的血壓高低、水腫情況以及心累氣促等癥狀往往是最直觀和主要的參考因素，但這些指標主要側重于細胞外液的評估，而對于細胞內液則很難通過問診、查體等方式來準確判斷。研究[14]發現，MHD患者只有在容量負荷增高超過正常值的30%即增加4～5 L時才較容易被發現。本研究發現，非達標組患者總水量較達標組患者明顯增加，提示其容量負荷較達標組更重，進一步研究發現非達標組患者的細胞內液量高于達標組，而細胞外液量卻無統計學差異，提示其增高的容量負荷主要來源于細胞內液。

人體內水的含量約占體質量的60%～70%，而其中肌肉組織的含水量較多，為75%～80%，脂肪組織含水量相對較少，為10%～30%。本研究發現，非達標組肌肉組織質量高于達標組，由此推測其增多的細胞內液量可能與其較高的肌肉含量有關，由此帶來的容量超負荷在臨床中常難以察覺。除此之外，由于肌肉含量高的患者身體的代償能力相對更強，對于心力衰竭、高血壓等容量負荷過重導致的各種癥狀耐受性普遍好于肌肉含量低的患者，因此在臨床中容易被忽視，造成了干體質量評估時的誤差。本研究中Logistic回歸分析顯示細胞內液增多以及肌肉組織含量增加是導致臨床干體質量評估出現誤差的獨立影響因素。

綜上所述,在臨床中通過傳統的癥狀體征評估MHD 患者干體質量容易出現誤差,其原因可能是由于對細胞內液含量估算不足，細胞內液增多以及肌肉組織含量增加是導致臨床干體質量評估出現誤差的獨立影響因素，在傳統方式對肌肉含量較高MHD患者進行干體質量評估時需要注意這一影響因素。