尿毒癥維持性透析患者睡眠障礙的研究進展

徐 燕,王 顏,劉祥英,凌 凱

(江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院 腎內科,江蘇 蘇州,215000)

睡眠障礙是指睡眠量的異常及睡眠質的異常或在睡眠時發(fā)生某些臨床癥狀，如睡眠減少或睡眠過多、睡行癥等[1]。在慢性腎臟病特別是尿毒癥維持性透析患者中，睡眠障礙尤為常見。隨著糖尿病、高血壓等引起的慢性腎臟病患者越來越多，而人們對生活質量的要求也越來越高，睡眠障礙已成為慢性腎臟病患者急需解決的問題。但是目前臨床上并未對此給予足夠重視，作者現將尿毒癥維持性透析患者睡眠質量的流行病學、病因、發(fā)病機制及治療方案的研究進展綜述如下。

1 流行病學

近年來，探討慢性腎臟病患者睡眠障礙發(fā)生率的研究層出不窮，有研究[2-3]顯示，睡眠障礙在透析前的慢性腎臟病患者中患病率可達54.0%～77.8%。隨著病情進展，患者腎功能逐漸喪失，各種生理因素及心理因素使得睡眠障礙的發(fā)生率也隨之升高。血液透析患者睡眠障礙的總體患病率為49%～98%[4]。腹膜透析患者睡眠障礙的總發(fā)生率與血液透析患者無明顯差異[5],透析患者腎移植后，有近半數患者的睡眠障礙得到改善，但腎移植患者仍有較高的睡眠障礙發(fā)生率，值得重視[6]。此外，由于目前對于睡眠質量的研究通常采用問卷調查方式，患者的認識偏差、隱瞞、不配合等都會影響研究結果，往往導致對真實患病率的低估。因此，慢性腎臟病患者睡眠障礙的高發(fā)病率應引起臨床醫(yī)務人員的足夠重視。

2 表現形式

國際睡眠障礙分類-第3版(ICSD-3)將失眠定義為:① 難以入睡、保持睡眠或早醒;② 盡管有足夠的睡眠機會，但仍存在這些癥狀;③ 慢性失眠時間>3個月，每周至少3次;急性失眠時間<3個月，與壓力和刺激相關[7]。常見的睡眠障礙類型包括失眠、不寧腿綜合征(RLS)、睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)、白天睡眠過多和易醒、多夢等。近年來，關于RLS、SAS、白天睡眠過多的研究較多。RLS是指一組突出表現為夜間睡眠時腿部的針刺樣或蟲爬、蟻行樣不適感，患者為減輕癥狀常被迫不斷活動患肢，導致嚴重影響睡眠的綜合征。終末期腎臟病患者RLS的發(fā)病率明顯高于普通人群，依據國際不寧腿綜合征研究組診斷標準,RLS在尿毒癥患者中的患病率為8%～52%[8]。SAS的特點是患者在睡眠狀態(tài)下反復出現呼吸暫停，導致夜間低氧、高碳酸血癥和憋醒。呼吸暫停的定義為呼吸停止持續(xù)的時間超過10 s,可通過夜間多導睡眠圖進行明確診斷。據報道，一般中年人群中SAS的患病率為2%～4%[9],而在尿毒癥透析人群中的患病率大于50%[10],可能與心血管疾病、糖尿病和肥胖在尿毒癥患者中的高患病率相關。此外，在患有睡眠障礙的尿毒癥患者中，有52%～67%的患者白天嗜睡[11-12]。維持性血液透析患者的睡眠質量差，并且與白天睡眠過多有關[13]。目前有多種假設來解釋尿毒癥引起的白天嗜睡，包括:① 亞臨床尿毒癥腦病[14];② 褪黑素的代謝異常和保留[15];③ 酪氨酸缺乏導致與喚醒相關的神經遞質減少[16];④ 體溫節(jié)律改變導致睡眠覺醒周期的改變，透析液溫度對睡眠的影響等[17]。

3 檢測方式

睡眠障礙檢測的復雜性、癥狀的多樣性導致了各種篩查和評估工具的開發(fā)。常用工具包括匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)[18]、Epworth睡眠評分法[19]、柏林問卷調查[20]和STOP-BANG調查問卷[21]。每種工具在識別睡眠問題方面都有不同的目的與功能。PSQI在篩查睡眠障礙方面具有出色的敏感性(89.6%)和特異性(86.5%),但其不是診斷工具，也不反映睡眠障礙的嚴重程度。問卷調查受主觀認識和態(tài)度的影響較大，采用主觀和客觀相結合的方式更能獲得準確的評價結果。多導睡眠圖是目前評估慢性腎臟疾病患者睡眠狀況最常用、最清晰、最全面的檢查方法，其通過腦電圖、心電圖、眼動圖和肌電圖等多種生理檢測儀對患者的睡眠狀況進行綜合評估，可在家中或實驗室進行，可為診斷、判斷睡眠障礙程度及干預后評估療效提供客觀依據。

4 發(fā)病原因

4.1 年齡、體質量指數、透析齡、家庭收入、基礎疾病、精神狀態(tài)

尿毒癥透析患者的睡眠障礙與年齡呈正相關，這與正常一般人群相一致[22],體質量指數大的患者更易引起SAS,而透析年限的增加，各種心腦血管并發(fā)癥的增多，經濟壓力和精神壓力，都可能是影響尿毒癥患者睡眠狀況的重要因素。有研究[23]顯示，透析患者的平均透析齡為75個月，其睡眠障礙的發(fā)生率接近80%。基礎疾病如糖尿病、高血壓均會增高睡眠障礙的發(fā)生率，高精神病發(fā)病率成為導致尿毒癥患者睡眠質量差的獨立因素[24]。

4.2 各種合并癥與并發(fā)癥

目前，慢性腎臟病患者的死因仍以心腦血管疾病等并發(fā)癥居多，尤其是心血管事件，慢性腎衰竭患者由心血管事件引起的病死率大于50%[25],冠心病、心力衰竭患者均有較高的睡眠障礙發(fā)生率[26];中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥如腦卒中、尿毒癥腦病、透析失衡、中樞性呼吸睡眠暫停以及神經系統(tǒng)的肌病均參與了患者睡眠障礙的發(fā)生、發(fā)展[27]。多項研究[22,28]發(fā)現，尿毒癥微炎癥狀態(tài)(如高C-反應蛋白、高白介素-6、高腫瘤壞死因子-α)、高磷、低鈣、甲狀旁腺激素水平異常、低血紅蛋白、低白蛋白、低血清鐵蛋白水平與患者睡眠障礙相關，由此引起的腎性骨病、皮膚瘙癢、周圍神經病變?yōu)樗哒系K的直接原因。

4.3 透析相關

目前，關于透析是否能改善睡眠障礙的觀點不一，透析能夠很大程度代替腎臟清除毒素，調節(jié)水、電解質平衡與酸堿平衡，維持內環(huán)境穩(wěn)定。但研究[29]發(fā)現，透析前慢性腎臟病患者與透析患者的睡眠障礙發(fā)生率無顯著差異，有研究[30]也顯示，透析充分性與睡眠障礙無顯著相關性，可能因用于評估透析充分性的尿素清除指數(Kt/V)和尿素清除率(URR)的均值接近推薦的值，導致透析充分性和睡眠質量之間沒有關聯，因為采用高通量血液透析和血液透析濾過相對于低通量血液透析可顯著改善睡眠情況，在透析患者腎移植后，睡眠障礙包括SAS和RLS都會得到改善[31-32],間接反映了睡眠障礙與透析充分性相關。

5 治 療

5.1 一般治療

經常對患者進行宣教，告知患者規(guī)律作息，養(yǎng)成良好的睡眠習慣;對于老年人、女性以及原發(fā)病為糖尿病、高血壓等高危患者進行定期評估，做到早發(fā)現、早干預;積極糾正水、電解質平衡紊亂與酸堿平衡紊亂、貧血、營養(yǎng)不良等情況，針對腎性骨病、皮膚瘙癢、心腦血管并發(fā)癥給予積極治療，有條件的患者可通過高通量血液透析及血液透析濾過的方式進行透析。

5.2 藥物治療

藥物仍是最為常用的治療睡眠障礙的方法，臨床應用最廣泛的為苯二氮卓類藥物，能通過縮短入睡時間，覺醒時間和減少覺醒次數，提高睡眠效率，但是可產生依賴性，突然停藥后可產生撤藥癥狀及失眠反跳現象，這些情況造成臨床不敢放心使用此類藥物。此外，非苯二氮卓類藥物、抗焦慮藥、抗組胺藥也有一定應用。多巴胺受體激動劑為治療RLS的一線藥物，治療有效率為70%～80%[33]。

5.3 非藥物治療

近年來，認知行為(CBT)療法在尿毒癥睡眠障礙中的應用受到眾多學者的關注，該方法包括睡眠教育、睡眠衛(wèi)生、刺激控制、睡眠限制、放松訓練和認知治療幾種治療策略。Meta分析[34]顯示CBT可以縮短入睡時間，減輕睡眠障礙，并減少睡眠藥物的使用。指壓穴位療法應用在非腎病患者中被證實能夠改善患者的睡眠質量，而關于其在腎病患者中的應用研究[35-36]較少，穴位療法無需對患者額外培訓，耗費時間較短，可作為潛在有效的干預措施。Yang等[34]研究發(fā)現，有氧訓練如瑜伽可以改善存在RLS的血液透析患者的睡眠質量。Li等[37]研究發(fā)現，夜間透析可以顯著改善患者的睡眠呼吸暫停綜合征，但是總體睡眠質量無顯著獲益。

6 小 結

睡眠是維持身體機能最基本的方式，睡眠障礙在尿毒癥維持性透析患者中發(fā)生率高，發(fā)病機制復雜，表現形式多樣，診斷方式不一，臨床需要對其早預防、早評估、早治療，從生理、心理和社會多方面進行干預，未來還需開展更多研究來探索睡眠障礙的治療方法，提高尿毒癥患者的生活質量。