一例下腰椎爆裂性骨折伴腦脊液漏患者的護理

吳 貌，蔣 晶

（1.泰州市溱潼人民醫院骨科，江蘇 泰州 225500；2.江蘇省人民醫院骨脊柱科，江蘇 南京 210029）

脊柱骨折約占全身骨折5%-6%，多由高能量外傷導致，當碎裂的骨塊突入椎管時，常導致脊髓、馬尾神經損傷。硬脊膜破裂容易導致脊柱骨折術后腦脊液漏，如果處理不當會影響手術效果，嚴重者可引起化膿性腦膜炎，甚至危及患者生命[1]。我科于2018年3月22日收治一例腰4椎體爆裂性骨折合并右跟骨骨折伴腦脊液漏的患者，具體護理內容如下：

1 病例介紹

患者李某，男，29歲，不慎從6米高處墜跌傷致腰痛、雙下肢不能抬起，右下肢感覺減退，立即來院治療。查體：T:37.1℃P:80次/分R:20次/分 BP:130/78mmHg，患者右側足背腫脹、青紫；腰椎壓痛、叩擊痛，肛門括約肌感覺消失；會陰區觸覺存在，痛覺敏感。右下肢感覺減退，右足跟部壓痛；腰部活動受限，左下肢肌力3級，右下肢肌力1級；右踝關節背伸乏力。患者入院當天急診行“腰4椎體爆裂性骨折切開復位椎弓根螺釘內固定術”，術后醫囑予以留置導尿及傷口引流，引流出大量淡紅色清亮液體，引流量波動于308至430ml之間，術后第九日拔引流管、尿管。經過精心的治療護理，患者愈合良好，于術后第19天轉康復科。

2 脊髓再損傷的預防和護理

2.1 神經功能評估

利用十大關鍵肌進行快速神經功能評估[2]，術后24小時內每小時評估患者神經功能，24h病情平穩后每2小時評估一次，72h后每班評估一次，評估患者會陰部感覺，括約肌功能，下肢感覺、運動情況，與術前對比。①感覺：腰4椎體對應的脊髓節段為腰5神經根，用棉簽輕劃患者右側內踝、足背第3跖趾關節、足跟外側，觸覺存在，痛覺減退，位置覺、運動覺缺失；會陰部觸覺存在，痛覺敏感，肛周感覺減退，肛門括約肌自主收縮存在，與術前相比有好轉。②運動：患者左下肢肌力正常，右下肢膝關節可屈伸，但不能對抗阻力，脛前肌肌力3級，踝關節跖屈、背伸乏力，有肌肉收縮運動，肌力1級，與術前相比有好轉。

2.2 保持脊柱的穩定性

床頭懸掛圖文并茂的“溫馨提示卡”，指導并提醒家屬、護工等人員正確搬運和翻身，減少脊髓震蕩。此外，遵醫囑使用復方甘露醇和甲強龍靜滴，減輕脊髓水腫，并密切觀察患者未發生感染、應激性潰瘍等不良反應。

2.3 維持有效循環血量

術中出血量多（800ml）、時間長（5h），術后傷口引流液多，術后第3天傷口引流量340ml，血紅蛋白75g/L，易導致患者出現脊髓再灌注損傷。為了維持有效血容量，保證脊髓再灌注[3]，給予患者術后持續吸氧3L/min、心電監測，監測平均動脈壓。術后6h內每半小時觀察記錄平均動脈壓，6h后每2小時觀察記錄，平均動脈壓波動于69至80mmHg之間。觀察切口滲血情況及引流液，患者未出現活動性出血，引流量波動于308至430ml之間，并逐漸減少，術后第九日引流液24ml。監測血常規的變化，血紅蛋白波動范圍75至133g/L，術后第3天血紅蛋白75g/L，輸入懸浮少白細胞紅細胞3u，血紅蛋白逐漸恢復至118g/L。患者生命體征平穩，患肢感覺運動功能與術前相比均有好轉，未發生脊髓再損傷。

2.4 疼痛的護理

患者下腰部間斷疼痛，夜間及翻身時加重，評分5-7分，性質為鈍痛。根據疼痛的部位、原因和時間，采取了藥物治療和非藥物治療措施。①藥物治療：地佐辛10mg靜滴，西樂葆200mg口服，各每日一次，晚餐后服用，夜間疼痛加重時注射雙氯芬酸鈉利多卡因注射液75mg。每班評估并觀察用藥的不良反應。②非藥物治療：（a）采取舒適體位，早期每4小時為患者軸線翻身，在患者胸腰部墊一長180cm，寬80cm的浴巾，浴巾上緣與肩齊平，翻身時一人托住肩部和腰部，將患者推向對側，同時另一人站于對側牽拉浴巾，既節力又減輕患者痛苦，術后三天患者疼痛減輕，每2小時翻身。 (b)根據患者喜好指導其多聽音樂，轉移注意力。(c)患者受傷后有較重的心理負擔，但提及女兒比較開心，指導家屬適當將患者女兒帶來探望，提供社會支持及心理疏導。以上多模式鎮痛[4]方法，患者出院前白天疼痛評分為1-2分，夜間疼痛不超過3分，翻身時疼痛增加不超過2分，可入睡4-5小時。

2.5 腦脊液漏的護理

患者骨折片突入椎管，術中行硬脊膜修補，當日引流量為308ml，淡紅色清亮液體，將引流液滴于清潔紗布上，紗布上出現由深到淺的同心圓樣染色，患者仍然存在腦脊液漏。護理措施①密切觀察病情：(a)患者主訴，觀察患者有輕微頭暈，兩天后癥狀緩解。(b)監測患者體溫的變化，患者術后第一天14:00體溫37.4℃，其余均正常。(c)監測電解質的變化，術后第2天Na+132mmol/L，限制入量在1000ml以內，患者出現精神萎靡、乏力，術后第5天Na+135 mmol/L。②引流管護理：為避免顱內壓過低，將負壓引流球更換為普通引流袋，位置略低于切口平面，根據引流量動態調整引流高度。將每日的引流量控制于150-350ml之間，當引流超過15ml/h時，適當將引流袋降低至切口下10cm左右，每小時觀察，每日總結。③體位護理，取頭低足高位，抬高床尾20到30cm。④使用抗生素預防感染。患者引流液逐漸減少，術后第9天拔管，未發生顱內感染，切口愈合好。

3 小 結

高處墜落傷所致的下腰椎爆裂性骨折易并發馬尾神經損傷和腦脊液漏，對

于護理此類患者，我們也在不斷地探索。患者術后神經功能的評估非常重要，運用十大關鍵肌進行快速評估，并與術前相比較，可及早發現脊髓再損傷的發生。同時，維持平均動脈壓≥70mmHg可保證脊髓的有效灌注，防止脊髓再灌注損傷。多發骨折患者疼痛劇烈，通過對疼痛進行規范的評估，找出疼痛的原因、時間及性質，針對不同的部位，采取相應的藥物治療和非藥物治療措施減輕疼痛。腦脊液漏是腰椎爆裂性骨折的常見并發癥，我們通過動態病情觀察，監測電解質的變化，動態調整引流高度和變換體位等措施減少腦脊液漏，預防顱內感染。