艾滋病合并咳嗽的治療研究進展＊

蔣程媛，馬建萍

（1.新疆醫科大學中醫學院 烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學附屬中醫醫院 烏魯木齊 830000）

艾 滋 病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）作為一種新發致死性傳染病，主要致病原因是艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）侵入人體后大量復制，復制過程較為復雜包括粘附、融合、脫衣殼、逆轉錄、入核、整合、轉錄、出核、翻譯、裝配、出芽、釋放及成熟等13 個過程[1]。HIV 病毒通過CD4 表面抗原與CCR5、CXCR4 吸附后致使CD4 細胞膜與HIV 病毒融合，進入CD4 細胞內通過整合、逆轉錄、翻譯等過程形成成熟的病毒，病毒釋放入血液最終導致以CD4 細胞受損及功能障礙為主要表現的免疫缺陷性疾病。多數艾滋病患者在出現癥狀時才會就診，臨床癥狀的出現提示著機會性感染的到來，隨著越來越多得機會性感染的出現，表示著已經進入艾滋病期，但在此階段治療效果不佳、預后極差，嚴重者會導致死亡。過去十年，全球艾滋病新發感染人數維持在相對穩定的高水平[2]，主要傳播途徑也從血液傳播轉變為性傳播（同性傳播為主），感染人群逐漸向老年人、大學生及嬰幼兒蔓延，治療形式刻不容緩，艾滋病是目前全球范圍內流行最為嚴重的傳染病之一。至2018年5月31日全國艾滋病性病疫情[3]中報告全國現存活HIV感染者/AIDS 病人810910 例，報告死亡250118 例，現存活HIV感染者474331例,AIDS病人336579例。

目前全球公認的抑制HIV病毒的治療方法為何大一教授在1996 年提出的雞尾酒療法又稱為髙效抗逆轉錄病毒治療（Highly Active Anti-Retroviral Therapy，HAART）。歷經30 年研究，目前已有6種不同作用機制，藥物數量超過30 余種的抗病毒制劑應用于HAART 治療中[4]，其中包括核苷類逆轉錄酶抑制劑（NRTI）、非核苷類逆轉錄酶抑制劑（NNRTI）、蛋白酶抑制劑（PIs）、融合抑制劑（FIs）、整合酶抑制劑（INSTI）和CCR5 受體抑制劑（maraviroc）。目前我國使用HAART 治療的基礎方案以2 種核苷類反轉錄酶抑制劑加1種非核苷類反轉錄酶抑制劑或蛋白酶抑制劑或整合酶鏈轉移抑制劑為主[5]。HAART治療能有效的降低HIV感染者/AIDS病人血液中的HIV病毒載量、使免疫功能重建、延緩機會性感染的發生、使多數規律服藥的HIV 感染者壽命延長。但HAART 治療也有其局限性，一旦開始治療就意味著終身服藥，藥物并不能完全恢復HIV 感染者的免疫功能，也不能徹底使體內的HIV 病毒被清除，部分病人在服藥的過程中會出現嚴重的藥物副作用主要表現有皮疹、胃腸道反應、骨髓抑制、肝腎毒性、代謝異常及神經毒性等，因為HIV 病毒在機體存在潛伏病毒庫會導致多數病人停藥后出現病毒的急劇復制，繼而發生嚴重的機會性感染。如何平衡HAART 治療的有效性與長期服藥帶來的副作用是目前研究的新方向，近年來諸多研究[6]提出了多種治療艾滋病的方式方法如分子治療、補充和替代醫學療法、疫苗、組合治療、中醫藥治療等。而我國多數中醫藥學者在運用傳統的中醫藥治療艾滋病中提供了新思路及新方法，它不僅能有效的減少HAART 藥物的不良反應，還對增強艾滋病病人的免疫功能及減少HIV病毒具有一定的作用。

在艾滋病的機會性感染中，以呼吸、消化、神經、血液系統的疾病較為常見，其中艾滋病病人就診的最主要原因多見于呼吸系統的疾病。朱正永[7]等在2012的一項回顧性研究中發現，艾滋病肺部感染比例達44.8% ，居于第一位。徐立然[8]等發現咳嗽為艾滋病合并肺部感染的主要癥狀，比例占97.4% 。其中肺部感染的主要原因多由各種感染所致（病毒、真菌、細菌、結核、鳥分支桿菌等），此類病人在HAART 治療前需行對因治療，少數病人的咳嗽癥狀隨病因治療好轉，但多數病人咳嗽癥狀會持續整個艾滋病病程，咳嗽癥狀如何改善及治療，艾滋病病人的生活質量如何提高已成為目前主要研究目標。閆利源等[9]認為急性感染期是治療艾滋病的最佳時期，在機會性感染出現時會錯失治療良機。如何選擇HAART 的時機與疾病的預后密切相關，已有多個研究表明[10,11]，中醫藥在治未病方面有一定的理論基礎，目前部分醫家經過多年的臨床實踐證明中醫藥在治療艾滋病方面行之有效，與西藥相比在安全性、副作用及耐藥率方面有著一定的優勢。近年來諸多學者經臨床實踐證實，中醫運用辨證論治治療艾滋病咳嗽效果較為理想，本文通過查閱及學習艾滋病咳嗽的中醫治療，對艾滋病咳嗽的辨證及治療綜述如下。

1 艾滋病咳嗽病因病機

艾滋病合并咳嗽在中醫診斷中屬于“咳嗽”、“風溫”、“發熱”、“喘證”等范疇，病機錯綜復雜。丁雪等[12]2016 年研究表明其病因有正虛及邪侵，以正虛為主。病機多為疫毒久伏，臟腑虛損。扶偉[13]等認為艾滋病合并肺部感染的病因多為肺、脾、腎氣血虧虛，病機為痰、虛、濕。李廣等[14]在2013 年研究中發現艾滋病病毒會使肺、脾、腎受損，從而證明艾滋病咳嗽的主要病機特點是正氣虧虛，痰熱濕濁阻，氣機不暢也是其病理因素。李發枝[15]等認為艾滋病合并咳嗽的病機是脾、肺氣虛復感六淫之邪，肺氣的宣發肅降功能失常，肺氣上逆致使咳嗽。患者個體差異及感受外邪的性質不同，分為邪實，如風寒襲肺、痰熱壅肺、外寒里熱等；虛實夾雜，如脾肺氣虛兼風寒襲肺、肺陰虧虛兼痰熱壅肺等；而久咳久喘，動則喘甚者，則為肺腎氣虛或肺腎陰虛。徐立然[16]等認為艾滋病咳嗽的病機主要是痰瘀。病位在脾、肺。

總體歸納可見艾滋病咳嗽的病因病機主要體現在“虛”上，可因為氣虛、血虛或是肺、脾、腎虛，復感外邪，痰、濕、瘀等病理產物導致氣機不暢，肺氣上逆出現咳嗽。病因病機符合艾滋病基本病機。因病人的先天稟賦及正氣虛弱程度不同，致病因素不同致使每個病人的臨床表現差異較大，初期時多見實癥表現，但隨疾病進一步進展多表現為“虛實夾雜”，終末期多以“虛”為主要表現。因此中醫在治療艾滋病咳嗽方面是具有優勢的，根據病因病機在整體觀念的指導下對病人進行個體化治療。

2 艾滋病合并咳嗽的辨證

《中醫內科學》[17]把咳嗽分為外感和內傷兩大類，癥候有七大類為風寒襲肺、風熱犯肺，風燥傷肺、痰濕蘊肺、痰熱郁肺、肝火犯肺、肺陰虧虛證，給予對證治療，七大癥作為咳嗽辨證論治的基本標準及準則。艾滋病合并咳嗽的證型兼有咳嗽的基本證型，又有其獨特性及復雜性，在治療過程中仍未對其臨床證候有確切的認識，不能準確描述其特點，因此就有了各個醫家在臨床工作中和研究中的不同的總結及歸納。屈冰[18]在總結196例艾滋病肺部感染患者的證型后，將AIDS咳嗽分為四大證型：痰熱壅肺、肺腎兩虧、痰濕阻肺、風熱襲肺證。李發枝[19等在《河南省中醫藥治療艾滋病常見病辯證治療要點》中將AIDS 咳嗽分為7 種證型：風邪襲肺、風寒襲肺、痰熱壅肺、外寒里飲，衛氣虧虛兼風寒襲肺、上實下虛、腎氣虧虛。郭會軍等[20]分析和歸納75 例艾滋病咳嗽患者的中醫臨床證候提出咳嗽多因臟腑虛損，復感外邪發生。其證候主要表現為正氣虧虛，痰濕、瘀濁、風寒、火熱為主要病理產物。李芹等[21]流行病學調查確定福州AIDS/HIV 病例主要分布在經濟較發達的沿海地區,AIDS/HIV 感染者主要的中醫證型以氣陰兩虛型為主。楊鳳珍[22]在艾滋病確定分期基礎上進行辨證論治，其中在艾滋病前期，伴隨咳嗽癥狀，提出熱毒內蘊、新感引發、兼肺衛表證，治宜疏風解表,解毒逐邪。邪戀于肺、氣陰兩虛證，治宜養陰潤肺，清肺化痰。肺脾氣虛、痰濕內阻證，治宜健脾益氣，化痰和胃。

經查閱文獻是發現與艾滋病合并咳嗽的辨證相關的文獻并不多，對其總結也未能達到一致，目前國內的多數研究質量較低、隨機對照實驗的占比不足，樣本量小。但從中不難發現其辨證是在艾滋病辨證基礎上進行延伸和確定的，證型多以外感、內傷為主，外感多為實證，內傷多為虛損，實證多見風、痰、濕、熱，虛損多以肺、脾、腎虛為主；其中早期發病多以表實證為主，中晚期疾病多表現為一派虛證。

3 艾滋病合并咳嗽的治療

目前艾滋病分為急性感染期，艾滋病相關綜合癥期，艾滋病發病期三個階段[23]。多數艾滋病患者因出現臨床癥狀后就診，其中肺部感染作為首發癥狀出現在初診患者中非常常見[24]，而咳嗽作為主要癥狀存在于艾滋病任何一個病程中。現代醫學治療肺部機會性感染主要通過檢查及檢驗后明確診斷，給予特定的抗生素治療，以免疫功能低下為主要表現的艾滋病病人，常常并不只是一種機會性感染存在，在服用西藥的過程中易造成肝腎功能損傷進而導致疾病惡化，多數治療并不能改善原有病情，就此中醫藥在辨證治療方面優勢凸顯。韓迎東等[25]在中醫藥防治艾滋病合并肺部感染診療實踐的論治中指出,基于有效的臨床或動物試驗，可從“益肺化痰”“健脾益氣”“補腎納氣”這三個方法進行艾滋病咳嗽患者的治療。張鏵等[26]用益愛康膠囊和止嗽散加減治療艾滋病咳嗽48例，結果顯示益艾康膠囊聯合止嗽散加減能有效治療艾滋病患者內傷咳嗽，減輕患者痛苦，提高其生活量。李廣[27]等運用宣，降，潤，補四法治療艾滋病咳嗽，宣法又分為清宣與溫宣，風熱犯肺運用清宣之法，方以桑菊飲為用，風寒襲肺證則運用溫宣之法，方用三拗或華蓋散加減；降法亦分溫降與清降，溫降法用于寒邪客肺證，方用蘇子降氣湯合苓桂術甘湯，若風寒外襲，水飲射肺證可用射干麻黃湯，清降法用于痰熱蘊肺證，方用桑白皮湯或清氣化痰湯，若肺熱兼表證，可用麻杏石甘湯或葦莖湯；潤發分為溫潤和涼潤，溫潤用于燥邪與風寒并見之咳嗽，方用杏蘇散加紫菀、冬花、百部，涼潤則用于燥邪與風熱并見的咳嗽，以桑杏湯加麥冬、玉竹、知母；而補法多用于艾滋病相關綜合癥的肺脾氣虛，氣陰虧虛，肺腎兩虛之癥，分別以香砂六君子湯，沙參麥冬湯，金匱腎氣丸為用。趙曉梅[28]認為在艾滋病合并咳嗽的中醫藥治療有其獨特的優勢，首先可以增強免疫功能，使防御能力提高，病毒得到抑制，從而最終達到機會性感染率降低的目的，是生活質量得到提高和改善。將艾滋病合并咳嗽的基本治療原則制定為標本同治、虛實同補，以補虛為主，認為艾滋病合并咳嗽的早期表現以疫毒熾盛，肺氣陰兩虛，以清熱解毒，補肺益氣，滋陰潤燥為法，藥用銀花、連翹、黃芩、地丁、公英、麥冬、生地、黃精等；中期肺脾氣虛，脾失健運，治法以補益脾氣為主，多選用黃芪、黨參、山藥、枸杞子、茯苓、白術等；晚期脾腎虛耗，氣血陰陽耗傷，因此從溫補脾腎，調和氣血立論，藥用菟絲子、五味子、山茱萸、熟地、杜仲等。周桂琴[29]運用中醫藥治療AIDS咳嗽164例，設立實驗組與對照組，對照組常規西醫抗感染治療，實驗組分為痰熱壅肺，痰濕阻肺，肺腎虧虛組，分別以清金化痰，溫肺化飲，補肺益腎為治則，痰熱壅肺組以清金化痰，痰濕阻肺組以小青龍湯合二陳湯，肺腎虧虛組以補肺湯合七味都氣丸治療，實驗結果顯示，治療組81.82% ，對照組有效率為78.2% ，此外在中醫癥候減少率，癥狀積分及臨床癥狀改善方面治療組更具有優勢。

4 止咳藥物的功效和現代藥理研究

人類的傳染病多由細菌、病毒、真菌感染所致，艾滋病病毒感染后會導致免疫功能低下，易發生機會性感染，就是說可能同時存在細菌、病毒、真菌等多種感染，往往西藥治療以抗生素使用為主，但長期使用抗生素會導致藥物耐藥、菌群失調、最終導致原發疾病加重死亡，因此在探索新型抑菌藥物的同時天然藥物的開發研究逐漸深入，在抑菌、止咳、提高免疫力等發面發揮著重要的作用。中醫藥的藥物機理研究有利于我們更加明確藥物的療效，對于臨床推廣起著至關重要的作用，查閱文獻后重點闡述幾味藥理機制中具有止咳、化痰、提高免疫力療效的中藥。

4.1 紅參

味甘、微苦，溫。歸脾、肺、心經。具有大補元氣、回陽救逆、益氣攝血之功效[30]。《藥性論》云：“消胸中痰，主肺痿吐膿及癇疾，冷氣逆上。”主要用于氣血不足且偏陽虛者，具有眩暈倦怠、四肢乏力、易疲勞、氣短喘促、時感胃中寒冷、長期腹瀉等表現[31]。其主要成分是人參二醇型皂苷Rg1，它是鮮參在蒸制成為紅參的過程中產生的稀有皂苷，具有心血管、神經系統保護、提高免疫力、抗炎、抗腫瘤、降血糖的作用[32]。Qu D F等[33]研究發現，人參皂苷可以使輔助T細胞免疫活性增加，通過實驗對比，淋巴組織增生反應和細胞因子顯著增多，因此紅參在提高機體免疫功能方面有確切的機理。

4.2 淫羊藿

味辛、甘、溫。歸腎、肝經，體輕氣雄，可升可降，具有溫補腎陽、強健筋骨、止咳平喘的作用[30]。《本草綱目》云：“益精氣”，《醫學》云：“補腎虛，助陽”。臨床主要治療腎虛陽痿、腎虛喘咳、半身不遂、四肢不仁等癥。其主要成分是淫羊藿多糖，有調節免疫、減輕機體炎癥反應的作用。淫羊藿[34]多糖免疫調節作用可能早期以肺局部為主，但隨著用藥時間的延長，對局部和全身免疫均有作用。淫羊藿多糖調節肺部免疫的機制，一方面可能是通過促進機體分泌黏膜免疫佐劑IL-2，發揮免疫協同作用。另一方面羊藿多糖調節肺部免疫功能，可能是間接通過改善呼吸道黏膜上皮細胞功能發揮作用。

4.3 川貝母

味苦、甘、微寒。歸肺、心經。具有清熱潤肺，化痰止咳，散結消腫之功效[30]。《本草匯言》記載“貝母，開郁、下氣、化痰之藥也。潤肺消痰，止咳定喘，則虛勞火結之證，貝母專司首劑。”臨床主要治療肺熱燥咳，干咳少痰，陰虛勞嗽，痰中帶血，瘰疬，乳癰，肺癰。李萍等[35]貝母的總堿部分具有顯著的鎮咳作用，總皂苷部分具有非常顯著的祛痰作用。周穎等[36]貝母辛使乙酰膽堿（Ach）誘發的大鼠、豚鼠氣管平滑肌的EC50 增大，提示貝母辛非競爭性拮抗氣管平滑肌M 受體從而抑制Ach引起的平滑肌收縮。

4.4 炒白芥子

味辛，性溫。歸肺經。具有溫肺豁痰利氣，乳腺散結通絡止痛之功效[30]。《本草綱目》記載“白芥子辛能入肺，溫能發散，故有利氣豁痰、溫中開胃、散痛消腫、辟惡之功。溫肺豁痰利氣，乳腺散結通絡止痛”。用于寒痰喘咳，胸脅脹痛，痰滯經絡，關節麻木、疼痛，痰濕流注，陰疽腫毒[37]。研究發現[38]白芥子的主要成分為羥基苯乙腈，而其在延長實驗動物咳嗽潛伏期方面具有一定的量效關系，證實白芥子具有鎮咳藥效。

4.5 前胡

其味苦、辛、微寒。歸肺經。具有降氣化痰，散風清熱之功效[30]。《本草匯言》：“前胡，散風寒、凈表邪、溫肺氣、消痰嗽之藥也”。用于痰熱喘滿，咯痰黃稠，風熱咳嗽痰多[39]。劉元等[40]認為百花前胡中主要提取物為白花前胡丙素，能夠增強小鼠的氣管排泌酚紅，對小鼠實驗性咳嗽有一定的鎮咳作用，同時具有祛痰作用，張村等認為[36]白花前胡甲素有顯著的鈣離子拮抗活性，可松弛支氣管平滑肌，抑制過敏介質的釋放，用于上呼吸道感染的治療，從而達到止咳平喘的效果。

4.6 車前子

甘，寒。入腎、膀胱經。具有清熱利尿通淋，滲濕止瀉，明目，祛痰之功效[30]。《科學的民間藥草》云：“鎮咳，祛痰，利尿”。用于熱淋澀痛，水腫脹滿，暑濕泄瀉，目赤腫痛，痰熱咳嗽[41]。Huang等[42]研究車前子新型多糖（PLP-2）對小鼠骨髓來源樹突狀細胞表型和功能的影響及相關機制，發現PLP-2 可能通過Toll 樣受體4（TLR4）誘導DCs 成熟。舒曉宏等[43]采用毛細玻管法和濃氨水噴霧法研究車前子苷的祛痰鎮咳作用，發現車前子苷高、低劑量組與空白對照組比較，祛痰鎮咳作用均有顯著性差異。

4.7 天南星

味苦、辛，性溫。歸肺、肝、脾經。具有燥濕化痰，祛風止痙，散結消腫之功效[30]。《本草綱目》云：“治驚癇，口眼?斜，喉痹，口舌瘡糜，結核，解顱”。用于頑痰咳嗽，風痰眩暈，中風痰壅，口眼?斜，半身不遂，癲癇，驚風，破傷風[37]。Chung W[44]發現生南星的復方三生針能興奮皮質下中樞，可通過垂體-腎上腺系統功能而間接或直接發揮抗炎作用，亦有通過提高垂體-腎上腺系統功能而間接發揮的抗炎作用。楊宗輝[45]用天南星熬成湯劑給家兔灌胃能顯著增加呼吸道粘膜分泌，具有祛痰作用。王志強[46]認為天南星具抗菌作用，殺滅釘螺的作用

4.8 枇杷葉

味苦、微辛，性微寒。入肺、胃經。具有清肺止咳，和胃降逆，止渴之功效[30]。《新修本草》云：“用葉須火炙，布拭去毛。不爾，射人肺，令咳不已”[47]。用于肺熱痰嗽，陰虛勞嗽，咳血，衄血，吐血，胃熱嘔噦。批杷葉內苦杏仁苷含量豐富，苦杏仁苷在下消化道被分解生成對呼吸中樞神經有麻痹效果的氧氰酸，所以枇杷葉表現出止咳平喘的功功效[48]。王立為[49]等人發現枇杷葉酒精提取物中存在消炎和鎮咳的活性成分。葛金芳[50]發現枇杷葉中三蔽酸化合物對降低慢性支氣管炎癥的功效。

5 結語與展望

艾滋病合并咳嗽是兼共性與特性與一體的疾病，因基礎病艾滋病的存在致使其疾病性質多變。刁喆園等[51]在研究中發現，咳嗽是艾滋病最常見的癥狀，出現率為42% ，位居第2 位，病機主要分為外感和內傷，由于基礎疾病艾滋病對正氣的大量損耗,多數醫家僅通過內傷論述艾滋病咳嗽。但根據查閱文獻研究分析表明在艾滋病的不同分期,外感咳嗽是存在的，但仍以內傷為主[52-54]。根據《素問》中“正氣存內，邪不可干”，艾滋病是一種長期消耗性疾病，因正氣損耗或是由于先天稟賦不足，多數艾滋病合并咳嗽遷延難愈，變證叢生。中醫藥治療的主要是以整體觀念、辨證論治的理論為基礎，通過扶正祛邪，改善患者正氣不足這一主要病因。多項研究證實，規范的中醫藥治療對艾滋病有確切的療效[55-57]，其表現在：臨床癥狀明顯改善，病人體重恢復并增加，免疫功能穩定或有所提高。病人生活質量得到提升，部分病人勞動能力得到恢復，HIV感染者病情進展較服藥前有所減慢，部分抗病毒藥物的副作用得到減輕，從而加強了患者服用抗病毒藥物依從性。

艾滋病在中醫古籍中無明確的描述及記載，僅能通過分析致病特點及臨床特征判斷它的病名、病因病機及辨證。因我國的艾滋病病例數逐漸增多，中醫藥治療目前作為治療艾滋病的主要研究方向，在國家大力支持下，通過“十五”、“十一五”科技重大專項、國家973計劃、國家自然科學基金等項目，制定和規范了中醫診療方案，如艾滋病/HIV 感染的中醫診療方案、艾滋病相關腹瀉的中醫診療方案[58]對艾滋病中醫臨床治療提供了理論基礎，確定了中醫藥在治療艾滋病及其機會性感染中的明顯優勢，多體現在生活質量的提高、臨床癥狀的改善。目前的研究可能存在些許不足，樣本量小、研究中心單一、缺少真正的隨機、雙盲、對照研究。許前磊[59]等提出下一階段要將研究方向放在艾滋病中醫診療標準化和中醫藥相互作用的機制研究上，并爭取在中醫藥預防艾滋病方向取得更大的研究突破。只有中醫藥治療在診斷、治療及療效評價、臨床研究、達到標準化的臨床治療方案，才能更有效的促使中醫藥在艾滋病領域的發展，讓研究結果得到醫學界的認可。筆者通過研讀大量文獻及在臨床工作中的總結，發現現代醫學治療艾滋病咳嗽的劣勢可以通過中醫藥治療來彌補，隨著對中藥機制的研究可以更加明確藥物治療靶點和治療機理。為了更好地體現科研服務于臨床，臨床總結及歸納于科研，應當加強中醫藥在艾滋病及其機會性感染中的應用，更好地解決臨床問題，改善患者的生活質量，并減少治療機會性感染的治療費用，最終使患者獲益。