40 d嬰兒巨大椎管內(nèi)神經(jīng)母細胞瘤手術(shù)麻醉管理1例

申帥輝，王 玲

神經(jīng)母細胞瘤是嬰幼兒最常見的惡性實體腫瘤，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，可起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的任意部位。最常見于腎上腺，而原發(fā)于椎管內(nèi)非常罕見。該例系40 d嬰兒，被發(fā)現(xiàn)右下肢活動障礙，經(jīng)檢查顯示巨大椎管內(nèi)占位，由于患者年齡小、腫瘤巨大、位置特殊，麻醉管理有一定的特殊性和復雜性。現(xiàn)將該病例麻醉體會報告如下。

1 病例資料

患者，男，40 d，身高51 cm，體重4.4 kg。 查體：體溫 （T）36.8℃， 脈搏 （P）122次/min， 呼吸頻率（RR）30 次/min，血 壓 （BP）72/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO299%；意識清，精神差，口唇及四肢皮膚無發(fā)紺；呼吸正常，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；心律齊，心音有力，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。輔助檢查：血常規(guī)HGB 90 g/L、肝腎功、凝血均無異常；胸腰椎增強MRI示：T10～L4水平椎管內(nèi)及左側(cè)椎旁、左側(cè)豎脊肌區(qū)顯示巨大團塊狀明顯強化，大小5.8 cm×5.0 cm×4.3 cm，椎管內(nèi)外病灶通過椎間孔相連，向后突入豎脊肌，相應水平及脊髓受推擠向右側(cè)移位。擬于全身麻醉下行巨大椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)。

2 麻醉過程

患者術(shù)前禁母乳4 h、禁飲2 h，術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚（長托寧）0.05 mg。調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至24℃，加溫毯、暖風機裝置給予患者保暖。入室后 HR 125次/min、BP 65/32 mmHg、SpO299%，持續(xù)面罩吸氧。給予七氟醚5%持續(xù)吸入30 s后，開放頭皮靜脈泵注葡萄糖氯化鈉注射液5 ml/kg·h。

2.1 麻醉誘導 依次靜脈給予咪達唑侖0.1 mg、舒芬太尼 1.5 μg、異丙酚（中/長鏈）10 mg、順式阿曲庫銨1 mg，5 min后經(jīng)鼻插入氣管導管 （ID3.0號），深度為14 cm，聽診雙肺確定導管位置后接Dredger Primus麻醉工作站行機械通氣，選擇容量目標壓力控制通氣模式 （PCV），F(xiàn)IO270%，RR 30次/min，吸呼比1∶1，氣道壓力14～16 cmH2O維持潮氣量40～50 ml。

2.2 麻醉管理 （1）左側(cè)橈動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測動脈血壓（ABP），右鎖骨下靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），連續(xù)監(jiān)測直腸溫度（T）及連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測。 （2）異丙酚（中/長鏈）10 mg/kg·h、瑞芬太尼 0.15 μg/kg·min、順式阿曲庫銨0.45 mg/h持續(xù)泵注并輔以2%七氟醚靜吸復合麻醉維持。（3）擺俯臥位后，再次聽診雙肺確定導管位置，氣道壓力改為16～18 cmH2O維持潮氣量40～50 ml。（4）手術(shù)開始利用輸血加溫儀給予輸注去白懸浮紅細胞20 ml/h，30 min后出血量增多，故加大輸注速度至70 ml/h；術(shù)中30 min檢測一次血氣分析；手術(shù)2 h血氣分析顯示血鉀4.8 mmol/L，給予靜脈注射氯化鈣0.1 g。（5）術(shù)中生命體征情況：有創(chuàng)動脈壓 60～80/30～45 mmHg、中心靜脈壓（CVP）4～10 cmH2O、呼氣末二氧化碳 30～40 mmHg、直腸溫度36.5～37.5℃；血紅蛋白最低54 g/L，最高114 g/L。手術(shù)歷時150 min，術(shù)中患者情況基本平穩(wěn)，血氣分析未見明顯異常，出血量約100 ml，尿量 80 ml，輸入葡萄糖氯化鈉注射液100 ml、去白懸浮紅細胞150 ml，術(shù)畢帶簡易呼吸機送新生兒重癥監(jiān)護室。

患者術(shù)后當天，順利脫機拔管，生命體征平穩(wěn)，由于孩子較小，繼續(xù)在新生兒重癥監(jiān)護室接受下一步治療。術(shù)后病理結(jié)果顯示為神經(jīng)母細胞瘤。

3 討論

椎管內(nèi)神經(jīng)母細胞瘤隨著體積的增大、浸潤范圍的增大會壓迫脊髓，造成神經(jīng)功能障礙甚至截癱，因此嬰幼兒椎管腫瘤在診斷明確后應立即手術(shù)，對病情發(fā)展迅速的患者，應急診手術(shù)，爭取在脊髓完全受壓前切除腫瘤［1］。手術(shù)切除腫瘤，緩解脊髓壓迫或損傷是治療小兒椎管內(nèi)腫瘤唯一積極而有效的方法［2］。此例患者由于腫瘤巨大、貧血、體位因素、對麻醉耐受差等原因，對于圍術(shù)期麻醉提出了更高的要求。此例患者麻醉管理要點：

3.1 全程監(jiān)測患者體溫 使用保溫毯、暖風機、提高手術(shù)室溫度、輸液輸血加溫儀等措施維持患者中心溫度。與成人相比，嬰幼兒基礎(chǔ)代謝率高、體溫中樞發(fā)育不完善、體表面積大、熱量丟失快、極容易受外界環(huán)境影響而產(chǎn)生異常體溫；麻醉與交感神經(jīng)阻滯、輸注庫存血也會引起低體溫，從而導致蘇醒延遲、凝血功能障礙、蘇醒期氧耗增加等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，保持患者圍術(shù)期體溫穩(wěn)定至關(guān)重要。

3.2 確定插管方式與導管位置 由于患者氣管較短且為俯臥位，導管極易脫出，插管可選擇經(jīng)鼻明視下氣管插管，套囊過聲門2 cm后再深1 cm，經(jīng)聽診確定導管位置后行機械通氣且改俯臥位后再次確認，術(shù)中檢查導管位置情況并及時調(diào)整。

3.3 選擇合適的通氣模式 該例患者選擇以容量目標壓力控制通氣模式（PCV）進行機械通氣。PCV在維持相同呼氣末二氧化碳（ET—CO2）時，PCV模式可顯著降低氣道峰壓（P peak），升高氣道平均壓（P mean）。因此PCV模式在預防患者P peak過高、改善氧合方面更有優(yōu)勢，在一定程度上有利于降低患者呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）的發(fā)生率［3］。術(shù)中根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。

3.4 嚴密監(jiān)測患者血紅蛋白、ABP、CVP、尿量，根據(jù)結(jié)果評估容量情況并及時處理 椎管內(nèi)巨大神經(jīng)母細胞瘤血供豐富、浸潤廣泛，分離時隨時會出現(xiàn)大出血情況。由于該患者血容量約為374 ml，且術(shù)前處于中度貧血狀態(tài)，少量的出血就可能出現(xiàn)容量不足、休克等情況，嚴重者危及生命，因此，圍術(shù)期容量的控制與血制品輸注則尤為重要。該例患者采用連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測動態(tài)觀察血紅蛋白情況；動態(tài)監(jiān)測ABP、CVP評估容量情況，調(diào)整輸液速度；間斷血氣分析對比無創(chuàng)血紅蛋白的同時調(diào)整內(nèi)環(huán)境紊亂；手術(shù)開始就采用輸血加溫儀精確泵注去白懸浮紅細胞以補充血容量的丟失，保持循環(huán)穩(wěn)定。

此例手術(shù)順利完成，圍術(shù)期無相關(guān)不良事件發(fā)生。