重癥藥疹嚴重程度評價系統(一)

陳晶晶，蘇玉華，施 辛，陳玲玲

藥疹是由藥物引起的皮損。重癥藥疹包括Stevens-Johnson 綜合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS）、中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis，TEN）及藥物超敏反應綜合征（druginduced hypersensitivity syndrome，DIHS）/藥 物 反應伴嗜酸粒細胞增多及全身癥狀（drug eruption with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）等。重癥藥疹是系統性疾病，通常累及多個系統和重要的內臟器官，病情嚴重，治療棘手，如果可以對患者病情作出恰當的評估，對指導進一步的治療以及判斷預后有重要的意義。迄今為止，有很多學者提出一些評估工具，但適用性局限（疾病種類的局限以及地域種族的局限等），準確性尚待完善。目前還尚未有統一的評估標準被廣泛采用，這可能與重癥藥疹發生率較低，病死率高有一定的關系。本文主要就重癥藥疹病情嚴重程度相關評價系統進行介紹及解讀。

1 重癥患者的病情評價系統

重癥監護病房收治的危重患者病死率高，及時使用評分系統評估患者預后，對于指導進一步治療有幫助。至今為止，已有一些生理評分系統被設計并投入使用。其中，急性生理和慢性健康狀況評分系 統（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）為最早的評分系統之一，1985年由Knaus等提出。該評分模型是基于12個生理指標[直腸體溫、平均動脈血壓、心率、呼吸頻率、氧合（肺泡動脈氧壓差或動脈血氧分壓）、動脈血酸堿度、血清鈉、血清鉀、血清肌酐、血球容積、白細胞計數、格拉斯哥昏迷評分]及患者年齡、患者基礎疾病來計算[1]。APACHE Ⅱ可用來識別危重患者，也可作為臨床試驗中治療效果評價的輔助工具。其他的評分模型，如由Le等[2]提出的簡化的急性生理評分Ⅱ（simplified acute physiologic scoreⅡ，SAPSⅡ），SAPSⅡ包括17個變量：12個生理變量[心率、收縮壓、體溫、血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）/吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，FiO2]比率、尿量、血清尿素或血清尿素氮水平、白細胞計數、血鉀、血鈉、血清碳酸氫鹽水平、膽紅素水平、格拉斯哥昏迷評分]，加上患者年齡、入院類型、3類基礎疾病（獲得性免疫缺陷綜合征、轉移癌以及惡性血液病）。另外還有重癥監護國家審計研究中心（The Intensive Care National Audit & Research Centre，ICNARC）模型，其是通過英國重癥監護病房大量代表性數據的樣本發展起來的風險評估模型[3]，該模型能真正評估重癥監護病房的總體表現。隨著學者們對評價系統的重視，不斷完善、改進已提出的評價系統，評估重癥患者預后的準確性越來越高。

2 TEN與TEN特異性嚴重程度評分（SCORTEN）

重癥藥疹中的TEN可危及生命。細胞凋亡的發生導致患者皮膚黏膜糜爛、表皮廣泛分離，多種機制的發生也會引起嚴重的全身癥狀[4]。由于皮膚屏障功能喪失，TEN患者細菌及真菌感染風險增加。根據公布的系列報道，膿毒癥及多器官衰竭是導致TEN患者的死亡的重要因素[5,6]。SJS和TEN被認為是同一種疾病譜的不同階段。以表皮壞死的范圍區分，表皮分離少于總體表面積（body surface area，BSA）的10%定義為SJS；＞30%，定義為TEN；當介于兩者之間，稱為SJS/TEN重疊征[7]。SJS病死率約10%，而TEN病死率＞30%[8]。盡管已經提出各種各樣的治療方式，但由于TEN的低發病率以及高病死率的本質，治療策略的研究受到限制。所以評估TEN的病情，對指導其治療尤為重要。

2.1 SCORTEN評分系統的由來

SCRTEN評分是2000年由Bastuji-Garin等[9]在歐洲提出以及驗證的針對TEN的疾病嚴重程度評分。Bastuji-Garin等在法國使用2組患者進行研究，包括SJS，SJS/TEN及TEN患者，一組患者用來開發SCORTEN模型以及評估SAPSⅡ、燒傷評分在TEN患者中的適用性；另一組用來驗證SCORTEN模型的效能。

在第1組患者研究中，首先將死亡患者的所有變量通過單變量分析與幸存者對比，然后利用logistic回歸技術開發模型，獲得具體的分數以及醫院死亡風險方程。研究的變量來源于SAPSⅡ中包含的變量及TEN患者中常見的異常變量。通過單變量分析，將得出的可接受的預測值（P＜0.20）的變量同時納入多元logistic回歸模型（BMDP程序），最終得出有7個變量為獨立的死亡預后因素，分別是年齡≥40歲、惡性疾病（轉移癌或惡性血液病）、受累皮膚≥10%體表面積、心率≥120次/min、血糖水平＞252 mg/dl（14.0 mmol/L）、碳酸氫鹽水平＜20 mmol/L、血清尿素氮水平＞28 mg/L（10 mmol/L）。而在之后的很多提及SCORTEN的文獻中計算SCORTEN分數時，7個指標中的年齡及心率、BSA指標使用的是年齡＞40歲及心率＞120次/分、受累BSA＞10%，與原始文獻有差異，可能會造成一定的誤差。這7個參數的風險估計（比值比，OR）很接近，在2.5～5.3，故每個參數賦予1分的權重。SCORTEN評分，即為有異常值的參數的個數的總和。每個分數點的OR是3.45（95%可信區間為2.26～5.25）。將SCORTEN作為新的logistic方程的項，即 logit=-4.448+1.237（SCORTEN），然后利用公式：P（死亡）=elogit/1+elogit，將分數轉換成死亡幾率。

第2組患者樣本用來驗證SCORTEN評分的效能。效能評價包括校準度和區分度。校準度利用Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗評價，以評估SCORTEN模型預測的死亡幾率與實際死亡幾率的一致性。區分度利用受試者工作特征曲線下面積（area under the receiver operating characteristic curve，AU-ROC）評價。通過Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗，P＞0.50，說明了SCORTEN模型良好的校準度（預測病死率19.6%VS實際病死率20%）；ROC曲線下面積為0.82，也顯示了其優秀的區分能力，能較好的區分存活患者與死亡患者。

Bastuji-Garin等[9]同時在TEN患者中評估了SAPSⅡ以及燒傷評分。最終結果表明由于校準度、區分度較SCORTEN評分系統差，故均不適用于TEN患者。

總的來說，利用SCORTEN評分系統，只要記錄TEN患者入院24 h內的7個指標，計算SCORTEN分數，再運用相應的死亡幾率公式，即可獲得相應的預測病死率。SCORTEN評分系統在床邊易于使用，評分相應的預測病死率也為TEN患者的預后提供了一個客觀的評價，從而有利于床位醫生與患者家屬及其他的醫務人員討論TEN患者的預后。

2.2 SCORTEN評分系統在不同人群的驗證及適用性

Trent等[10]通過回顧性研究24例TEN患者驗證了SCORTEN評分在美國的準確性（預期病死率36.5%vs實際病死率33.3%）。Zhu等[11]回顧性研究了來自上海華山醫院皮膚科重癥監護室的61例TEN患者，根據SCORTEN評分系統預測的病死率為24%，實際病死率為16%，且校準度、區分度均較好。這些研究結果均驗證了SCORTEN評分系統在中國人口中的預測準確性。其他在韓國、加拿大（燒傷中心）、英國（重癥監護中心）的評估均肯定了SCORTEN評分的預測準確性[12-14]。其中，George等[14]發現SCORTEN評分準確性高于APACHEⅡ評分，但低于ICNARC評分。Sorrell等[15]驗證了SCORTEN評分系統在兒科患者中的適用性。他們以成人SCORTEN系統為基礎設計了適應兒科的SCORTEN A和SCORTEN B。但通過分析發現，成人SCORTEN評分系統可以準確預測兒科SJS或TEN患兒預后，且兒科改良后的評分并沒有比成人SCORTEN評分更有價值。該研究表明SCORTEN系統可以用于兒科患者，但其研究樣本較小，準確性有待考察。其實在原始文獻中，用來創建SCORTEN評分模型的患者樣本中包含小兒患者，其年齡范圍為5～88歲，但兒科患者生理變量正常值與成人有差別，所以SCORTEN評分在兒科患者中的適用性還有待進一步研究。

2.3 SCORTEN評分系統不同的評分時間點

Guégan等[16]通過研究評估入院后連續5 d的SCORTEN評分的表現以及判定入院延遲對SCORTEN評分預測價值有無影響，最后得出結論，即SCORTEN評分在入院后前5 d的表現力非常出色，且在第3天達到最佳水平；入院延遲并不會顯著影響預后或SCORTEN評分的價值。然而Vaishampayan等[17]及Bansal等[18]均認為SCORTEN評分在第5天預測水平最佳，Ho等[19]在臺灣患者的研究中發現入院第1天預測能力最佳。

（未完待續）