乳房Paget病誤診一例

狄 梅，呂雪蓮，褚小玲

臨床資料

圖1 乳房Paget病患者乳房皮損

患者，女，53歲。因右側乳頭和乳暈反復紅斑、滲出、結痂3年，于2017年4月5日就診。3年前，無明顯誘因患者右側乳頭溢出少量清亮液體，之后同側乳暈出現一小片紅斑伴瘙癢，搔抓后出現少量滲出和結痂，于外院按濕疹伴感染對癥處理，療效欠佳；1年零11個月前，行右側乳暈皮損活檢術，組織病理顯示濕疹樣改變。后予中草藥口服加外洗，右側乳暈紅斑面積漸增大，反復出現滲出、結痂伴瘙癢，乳頭仍有溢液。之后仍按濕疹間斷治療（口服依巴斯汀、四妙丸、濕毒清膠囊，外用復方多黏菌素B軟膏等），局部清潔換藥，但病情遷延不愈。自起病以來，患者二便正常，近一年體重下降5 kg左右。既往糖尿病及高血壓病病史10年，口服二甲雙胍和富馬酸比索洛爾，血壓及血糖控制良好。體格檢查：患者一般情況良好，身高165 cm，體重54 kg。皮膚科情況：右側乳頭較左側低平萎縮，右乳頭、乳暈可見邊界不清楚的不規則暗紅斑，面積約3.5 cm2、占乳頭乳暈面積的3/4，表面不規則糜爛，少量滲出，邊緣暗褐色結痂，輕度浸潤感，乳暈外皮膚未受累，未捫及皮下包塊（圖1），左側乳頭乳暈未見異常。雙側腋窩淋巴結未觸及。實驗室及輔助檢查：血常規、血生化未見異常；雙側乳腺軸位+側位鉬靶檢查：雙側乳腺增生，多發鈣化灶，右側乳頭凹陷。淋巴結彩色多普勒超聲示：雙側腋窩未見明顯異常增大淋巴結。超聲心動檢查：二尖瓣返流（輕度），左室舒張功能減低。切取右側乳暈部分紅斑（深度達皮下脂肪層），組織病理示：棘層肥厚，表皮內見較多異形腫瘤細胞，散在或呈巢團狀分布，瘤細胞圓形或卵圓形，胞體大、胞質豐富淡染，細胞核染色質顆粒狀，核仁明顯，可見核分裂像，真皮淺層較多淋巴細胞和漿細胞浸潤（圖2a，2b）。免疫組化染色結果：CK7、EMA、CEA、HER2均陽性，GCDFP-15灶狀陽性，ER、PR、CK20、P63、P40、S-100及 Melanoma均陰性。AB-PAS染色弱陽性。同時借閱3年前外院組織病理切片，可見表皮內散在異形腫瘤細胞，胞體大、胞質豐富淡染，細胞核較大呈泡狀，核仁明顯，真皮淺層淋巴細胞、漿細胞浸潤（圖2c）。外院組織蠟塊補充免疫組化示：CK7、EMA、CEA均陽性。診斷：乳房Paget病。治療：患者確診后轉至我院乳腺外科治療。根據乳腺癌治療規范，因病變累及乳頭、乳暈，無法保留乳房，故患者于就診2個月后行乳腺癌改良根治術，切除右側乳腺組織并行右側腋窩淋巴結清掃。切除物組織病理示：表皮內可見異形細胞，乳頭下導管上皮異形腫瘤細胞浸潤，細胞核深染、可見核仁，真皮及皮下可見淋巴細胞浸潤，血管擴張充血；周圍乳腺陳舊性出血、纖維包裹及鈣化結節，少許導管上皮增生（圖2d）。免疫組化染色：CK7、EMA、CEA、GCDFP-15、AR均陽性，HER2強陽性，Ki-67（皮膚約60%陽性，導管內20%陽性）（圖 3a-3f），ER、PR、CK20、P63、P40、S-100、Melanoma、PD-L均陰性，AB-PAS染色陽性。淋巴結未見腫瘤細胞（乳腺內側0/2；腋窩0/27）。組織病理診斷（右側乳腺癌改良根治術標本）：①乳房Paget病；②導管原位癌。患者術后未做放療、化療及內分泌治療，口服烏苯美司 30 mg每日1次。術后14個月，皮損無復發，行乳腺超聲多譜勒及胸部X線檢查及腫瘤標志物檢測正常。

討論

圖2 乳房Paget病患者兩次皮損及切除物組織病理

乳房Paget病又名乳房濕疹樣癌，目前認為本病幾乎均與潛在的乳腺導管癌有關，可能起源于Toker細胞，腫瘤細胞發生于乳腺導管近開口處，為乳頭下乳腺導管內癌。這種導管內癌可向下侵入乳腺，而向外則侵入表皮。乳房Paget病常發生于中年以上女性（平均40～60歲），常見于單側乳頭、乳暈及其周圍，呈濕疹樣外觀[1]。由于其臨床表現的非特異性，且可呈間斷緩解的假象，易被臨床誤診。當疾病遷延至晚期，病變可進一步向深部擴展。該病從有皮膚改變到出現明顯腫瘤樣表現可能有較長的病程經過， 如能盡早確診，可以保證患者獲得長期生存機會[2]。本例患者多次就醫均按濕疹治療，且療效不佳，病情進一步進展，再次提示臨床醫生：對于出現病程較長的乳房濕疹樣損害的中老年女性患者，應警惕本病。

圖3 乳房Paget病患者皮損及切除物免疫組化組織病理（SP法×100）

乳房Paget病有特征性的組織病理表現，但尚需與鮑恩病、無色素黑色素瘤等相鑒別[3]。本例患者的組織病理顯示Paget細胞在表皮呈巢狀，與鮑恩病、無色素惡性黑素瘤的瘤細胞巢很相似，但GCDFP-15和CEA陽性可與鮑恩病鑒別；S-100和Melanma陰性可排除無色素惡性黑素瘤的診斷。

本病臨床和組織病理同時誤診的報道少見。本例患者首次活檢，表皮內可見少量異形細胞，仍被誤診，說明個別病理醫師對Paget細胞的認識不足，或讀片不夠仔細認真，當HE染色不易辨認時，應輔助免疫組化染色方法協助診斷。另外，首次活檢的標本細小、破碎，增加了診斷難度，提示疑似腫瘤疾病的標本取材時，應注意取材范圍及深度，取材手法輕柔，盡量減少標本擠壓，當病情與組織病理結果不符時，臨床醫生應多次或多部位取材活檢。

乳房Paget病與乳腺浸潤性導管癌關系密切。張韡等[4]報道22例乳房Paget病患者，在乳腺外科均確診為乳腺浸潤性導管癌；有2例發生全身廣泛轉移死亡，11 例行廣泛切除術后隨訪2～5年未見復發。趙揚等[5]報道2例并發乳腺癌的乳房Paget病，1例乳腺導管內癌（高級別、多灶），無腋窩淋巴結轉移；另1例左乳腺浸潤性導管癌（中分化），脈管內可見癌栓，腋窩淋巴結轉移（22/28）[5]。而本例患者為乳房Paget病并發導管原位癌，局灶性可疑浸潤改變，需長期隨訪復查