卒中后抑郁患者康復護理的研究進展

王思靜，陳利群，劉建仁

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011；2.復旦大學護理學院，上海 200025）

腦卒中是最常見的腦血管疾病之一，而卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后的常見并發(fā)癥。李瑩等［1］研究顯示，我國腦卒中患者的PSD總患病率為32.8%。荷蘭的卒中患者卒中后一年的心理健康方面費用占荷蘭整個心理治療費用的22%［2］。PSD不僅對患者的康復產生不良影響，同時也加重了患者家庭、社會的經濟負擔。本文就PSD康復的時機、措施及模式進行綜述，以期為PSD患者臨床護理實踐提供依據。

1 PSD康復護理的時機

1.1 早期（發(fā)病/入院24 h后）康復護理 腦卒中發(fā)病后的早期評估及干預已經是一種共識。中華醫(yī)學會神經病學分會撰寫的《中國腦卒中早期康復治療指南》中指出，卒中發(fā)病后24 h進行運動康復是安全可行的，并且在康復早期應鼓勵患者與外界進行交流［3］。王清等［4］對95例急性腦卒中患者的研究顯示，超早期（卒中后24 h）肢體活動能夠減少PSD的發(fā)病率，患者卒中后14 d及3個月后的抑郁評分有所降低。但2016年美國發(fā)布的《成人腦卒中康復指南》并不推薦卒中發(fā)生后24 h就接受高強度的康復訓練［5］。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中建議，對于輕到中度神經功能障礙的缺血性卒中患者，建議在發(fā)病24 h后、病情穩(wěn)定的情況下進行康復訓練［6］。雖然對于腦卒中康復治療的最佳時機尚未有定論，但一般認為，發(fā)病24 h后、病情穩(wěn)定即可開始康復鍛煉。但具體康復時機及強度的選擇，應該由神經科醫(yī)師、護士、康復治療師等根據患者的具體情況共同決定。

1.2 住院康復護理 PSD一般在腦卒中后1個月發(fā)生比較多［1］。因此，腦卒中患者住院期間需要醫(yī)護人員予以更多的關注。有研究顯示，伴有心理問題的首次卒中患者比沒有相應問題的卒中患者，其平均住院時間延長4 d［2］。故而，住院康復期加強對患者抑郁情緒的干預，不僅有益于患者的康復，也有益于節(jié)約醫(yī)療成本。

1.3 社區(qū)康復護理 社區(qū)康復是住院康復的一種延續(xù)，在目前醫(yī)療資源有限的情況下，社區(qū)康復在患者的康復過程中起著至關重要的作用。寧雪梅等［7］對86例康復期的輕、中度卒中后抑郁的老年患者進行結構化團體懷舊法干預，通過對以往正向事件的回顧，改善了其抑郁情緒。黃遠桃等［8］的研究證明，聯(lián)合道家的認知療法能夠改善PSD患者的焦慮抑郁情緒。Kirkness等［9］對100例卒中后4個月內的抑郁患者通過電話回訪的方式進行心理干預，不僅可以減少醫(yī)療成本，使患者能夠更方便地獲得心理治療的機會，也能有效降低患者的抑郁得分。上述研究證實，社區(qū)心理康復能夠改善患者的不良情緒，但對于社區(qū)服務的可獲得性以及治療持續(xù)時間、治療效果維持時間的研究較少。PSD患者的康復比較困難，因為這類患者常伴隨日常活動、機體功能以及生活質量的衰退，同時性別、有否配偶、收入等是患者抑郁的影響因素［10］。因此，社區(qū)康復護理面臨的是更復雜的個體情況，需要進一步探討個性化的護理干預措施。

2 PSD的康復護理措施

2.1 認知療法

2.1.1 認知行為治療 （cognitive-behavioral therapy，CBT）認知行為治療是應用于焦慮、抑郁癥的心理療法，通過改變患者的不合理認知而改善其情緒狀態(tài)，主要包括放松練習、認知重建、制訂目標及問題解決技能、社交技巧訓練等。林樂樂等［11］對40例住院PSD患者使用藥物結合認知行為治療，改善了腦卒中患者的抑郁及神經功能。卒中患者因神經功能損害導致偏癱、失語等，使其自理能力下降，CBT可通過改變患者對自己及事件的負性認知，減輕其消極情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，并且能夠提高其積極主動解決實際問題的能力，通過這些心理治療能夠減輕患者的抑郁情緒。

2.1.2 網絡認知行為治療 （internet-based cognitive behavioral therapy，iCBT）近年來，基于計算機網絡的認知行為療法因其便捷及可獲得性而受到更多的關注。Kootker等［12］的研究證實，CBT和 iCBT在改善患者抑郁情緒方面結果沒有差異。認知行為治療作為干預抑郁的有效措施，目前衍生出很多新的方式。有研究指出，雖然iCBT與CBT同樣有效，但iCBT還是存在較高的患者流失率等問題［13］。 Giosan 等［14］正在研究將計算機認知行為治療轉換成APP形式。這種將計算機等高科技技術融入到患者康復治療中的嘗試，也為PSD患者的康復實踐提供了新思路，這些新技術也將成為今后研究的重點。

2.1.3 認知康復治療 （cognitive rehabilitation therapy，CRT） Olukolade等［15］的研究指出，認知康復治療作為一種非藥物治療，由神經心理學家通過對患者進行個性化的認知訓練，來改善患者注意力、視覺、空間記憶力等方面的神經認知缺陷及抑郁癥狀。該項研究確定了認知康復治療對于PSD的有效性，并且明確了患者對社會支持的感知能夠影響其卒中后抑郁的發(fā)展。

2.2 平衡訓練 通過對卒中后抑郁患者，尤其是偏癱患者實施平衡能力的訓練，在改善患者運動能力的同時，也能改善了其抑郁情緒。馮娟娟等［16］對60例住院的PSD患者使用平衡訓練，4周后患者的平衡能力及抑郁情緒均得到改善。但是平衡訓練對于患者的身體狀況有比較高的要求，要維持一定時間的站立或移動的姿勢，對于病情較重的患者或急性期卒中患者較難實現。

2.3 經顱磁刺激療法 經顱磁刺激是一種應用電磁感應原理，通過影響大腦神經元動作電位、增加血流量而起到改善抑郁情緒的治療方法，是一種無痛、無創(chuàng)傷性的治療手段。譚偉等［17］采用重復經顱磁刺激聯(lián)合藥物治療腦卒中患者，在治療2周后其抑郁情況較未干預患者有所減輕。

2.4 高壓氧治療 高壓氧治療可通過提高血氧含量，增強腦組織供氧而減輕對腦組織的損害。朱振杰等［18］對60例住院腦卒中患者采用高壓氧聯(lián)合抗抑郁藥物治療，結果顯示，聯(lián)合高壓氧治療的患者在抑郁得分、肢體活動能力以及日常生活能力上均較觀察組有改善，說明高壓氧治療可通過改善大腦供氧、修復受損神經元而減少SPD的發(fā)生。

2.5 藝術療法 藝術可以使人得到正向的情感體驗，尤其在家人、朋友的陪伴下，將潛意識中壓抑的情感和沖突表達出來，從而緩解焦慮、抑郁情緒。應美艷等［19］對120例卒中患者采取家庭、醫(yī)院及社區(qū)三位一體的陪伴式情感干預，使患者在家屬、朋友以及病友的陪伴下，在音樂、繪畫等藝術形式的熏陶下，創(chuàng)造一種正向的情感氛圍及內心體驗，這一護理方式在研究中證實了其有效性。

2.6 其他治療方法 其他的治療方法還有沙盤療法［20］、意象對話技術［21］、自我效能理論［22］，均對患者的抑郁改善有一定的作用。雖然PSD的治療方法有很多，但很多研究并不是采用單一的方法，例如將認知行為治療結合抗抑郁藥物［10］、沙盤療法結合常規(guī)康復鍛煉［20］等。因此，PSD的康復需要醫(yī)師、護士、康復治療師以及營養(yǎng)師等多學科合作，結合每個患者自身情況制訂出最適合的康復計劃。

3 PSD的康復護理模式

3.1 “5E”康復模式 “5E”康復模式是由國際康復協(xié)會提出的，包括鼓勵、教育、運動、工作和評估5個部分，這種模式通過改善患者的社交，鼓勵患者通過運動及工作來改善情緒狀態(tài)。梁俊華［23］通過對120例卒中后偏癱患者使用“5E”康復模式進行康復鍛煉，患者的焦慮、抑郁得分均較對照組低。但是這一康復模式在PSD中的研究還比較少，有待進一步證實其效果。

3.2 延續(xù)性康復護理模式 延續(xù)性康復護理是近年來提出的康復護理模式，是參與到患者出院后的康復過程中，通過各種隨訪方式達到提高患者康復質量的目的。楊杰妹等［24］對72例出院患者實施3個月的電話或家庭訪視，結果顯示其焦慮、抑郁得分較對照組降低。目前對于PSD長期康復的研究有限，其效果也并不明確。一項對100例荷蘭康復醫(yī)院或患者中心的患者研究顯示，應用計算機認知靈活性訓練方式進行干預后，患者雖然在認知功能上較對照組有提升，但在抑郁癥狀上并沒有差異［25］。因此，對于PSD長期的康復還需要更多的調查和研究進行探討。

4 小結

腦卒中是一種死亡率、致殘率、復發(fā)率高的慢性疾病，PSD作為腦卒中最常見的功能障礙，如今受到了更多學者以及臨床專家的關注。本文將近年來國內外常用的、有效的PSD康復內容進行了歸納、整理，從康復護理時機、措施及模式3個方面進行綜述。雖然CBT、平衡訓練、5E康復模式等對改善卒中后抑郁有效，但是卒中后抑郁是一個發(fā)病機制復雜的疾病，其康復也存在許多的困難，比如CBT治療需要由專業(yè)的神經心理治療師進行，這對于許多醫(yī)療機構來說較難實施；而延續(xù)性護理也需要投入大量的專業(yè)人員進行相關的調查、隨訪；PSD的康復需要由一個多學科合作小組共同對患者進行個性化的評估、治療、護理，這也對醫(yī)院提出了較大的挑戰(zhàn)。Loft等［26］對丹麥大學醫(yī)院卒中康復單元護士的質性研究中指出，護士在卒中患者住院康復過程中的作用既不清晰也不明確，患者從護理上得到的康復幫助較少。因此，如何整合醫(yī)師、護士、康復治療師及心理治療師等形成專業(yè)團隊，制訂完整的、系統(tǒng)的、個性化的PSD康復流程，還有待進一步的探索。