閉合復位鎖定鋼板外置治療跟骨骨折的療效和安全性分析

孟晨，陳奇，曹興兵，趙慧

（江蘇大學附屬醫院骨二科，江蘇鎮江 212000）

對跟骨骨折的治療，結合骨折治療的AO原則，累及到關節面的骨折需做解剖復位，雖然切開復位可于直視下滿足這一條件，但是為了獲得更直接的關節面顯露狀態、放置與解剖形態符合的鋼板，一般需要更大的手術切口、更廣泛的軟組織剝離予以支持，而這將會加大切口皮瓣壞死及深部感染的概率，導致內固定失效[1]。為此，該文采用閉合撬撥復位、鋼板外置的方法來治療跟骨骨折，通過和傳統切開復位鎖定鋼板內置術的比較，得到其治療的效果及安全性情況。以2016年1月—2018年1月為研究段，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院64例跟骨骨折患者隨機分成實驗組、對照組兩組，皆有手術指征，無絕對手術禁忌證。實驗組患者32例，男、女患者組成依次是18例、14例，年齡自19～70歲，均值年齡（43.2±3.1）歲，致傷原因：交通傷13例、墜落傷19例；患側：左側14例、右側18例。對照組患者32例，男、女患者組成依次是20例、12例，年齡自21～70歲，均值年齡（44.1±3.3）歲，致傷原因：交通傷15例、墜落傷17例；患側：左側13例、右側19例。兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

術前做X片、CT檢查，全面評估關節面的損傷狀況，患者均采用腰麻，患肢使用止血帶、準備好平臥位體位。

實驗組：取點狀復位鉗加持跟骨結節處，助手跖屈踝關節，借助復位鉗朝遠端進行持續牽引，盡可能地恢復跟骨長度，隨后在跟腱附著部位，順著跟骨載距突的方向，打入斯氏針一枚，連續撬撥復位，當至跟骨后關節面時，助手將踝關節跖屈、下壓跟骨進行對抗牽引，雙手連續對跟骨兩側進行擠壓，經牽引、撬撥以及擠壓等法，恢復跟骨的Bohler角、Gissane角與跟骨的長度和寬度，斯氏針通過外翻來糾正跟骨內翻。于C臂透視下確定獲得滿意復位之后，于跟骨外側皮膚表面距離皮膚1 cm的位置，安放跟骨解剖型鎖定鋼板，再于透視下確定鋼板所在位置，尖刀于擰入螺釘釘孔處切開皮膚5 mm左右，使用血管鉗把軟組織仔細分離開來，確保螺釘擰入時不會損傷近處的腓腸神經、跟腓韌帶組織等，經小切口擰入長度適宜的鎖定螺釘，各部位螺釘放置好后，再次透視明確骨折復位情況、鋼板位置及螺釘長度。

對照組：使用傳統外側“L”型切口，將骨折斷端、跟骨關節面充分顯露出來，直視下進行骨折的復位，透視明確獲得滿意復位效果，采取跟骨解剖型鎖定鋼板固定在跟骨的表面。

1.3 效果和安全性

(1)效果評價：隨訪1年，借助Maryland足功能評分來對不同組患者足功能恢復情況進行評價，優評分為90～100分、良評分為75～89分、中評分為50～74分、差評分為低于50分，評價指標是兩組足功能的優良率差異[2]。(2)安全性評價指標有：手術用時、術中出血量、術中X線暴露時間和術后軟組織感染情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，對于安全性指標等計量資料，以（±s）表示，采用t檢驗：對于足功能優良率等計數資料，以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組手術方法的安全性

實驗組手術用時、術中出血量均要少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），且術后并無軟組織感染，對照組有7例（21.9%）發生軟組織感染，兩組間數據差異有統計學意義（χ2=7.860，P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組手術方法的安全性（±s）

表1 對比兩組手術方法的安全性（±s）

分組手術用時（min）術中出血量（mL）術中X線暴露時間（s）實驗組（n=32）對照組（n=32）t值P值58.2±4.1 104.3±9.6 19.750＜0.05 8.9±0.7 45.2±3.6 44.265＜0.05 13.2±1.2 13.8±1.3 1.517＞0.05

2.2 隨訪1年評價兩組患者足功能恢復優良率

隨訪1年后評價兩組治療效果：實驗組足功能恢復具體情況：優16例、占50.0%，良14例、占43.8%，中2例、占6.3%，差0例，優良率93.8%（30/32）；對照組足功能恢復具體情況：優15例、占46.9%，良13例、占40.6%，中3例、占9.4%，差1例、占3.1%，優良率87.5%（28/32）；兩組優良率對比，差異無統計學意義（χ2=0.736，P＞0.05）。

3 討論

跟骨骨折的發生多是由高能量損傷造成的，因此傷后會有嚴重的軟組織腫脹與挫傷表現，再加上足跟處的軟組織血運差、組織菲薄，因此術后常伴發切口軟組織感染、壞死以及愈合不良等并發癥。傳統手術治療方法多是采用足外側“L”形切口，而這種手術方式的缺點在于所做切口長，皮瓣的剝離范圍大，易發生軟組織壞死、感染的問題，而當這些問題加重而發生深部感染之后，便會造成內固定失效的嚴重后果[3]。

而經皮小切口撬撥復位、鋼板經皮外置固定，因其屬于是微創性的操作，所以能減輕對創傷局部軟組織的損傷，再加上手術用時短、術中出血量少，所以能夠在很大程度上減少術后軟組織壞死、感染的發生率。

其實兩種手術方法各有優劣勢，相較而言，傳統手術方法其顯露還是非常充分的，所以支持直視狀態來做解剖復位，有利于后關節面平整度的良好恢復。而小切口撬撥復位因受到切口較小的限制，所以在視野的獲得上可能并不是特別充分，因此需嚴格做好手術適應證的選擇，同時也對術者提出了很高的要求，要求其需掌握足踝部的解剖關系，控制桿操作技術要過硬[4]。

在該組實驗研究當中，對實驗組患者采取撬撥復位、接骨板外置的方法，經隨訪發現，患者足功能恢復滿意，優良率評價和傳統手術方式并無很大差異。但是實驗組手術用時、術中出血量更少，而且術后并無軟組織并發癥。雖然如此，但也應該謹記，不能單單只是為了追求術后不發生軟組織并發癥而一味追捧微創手術，還是要以關節面的解剖復位來作為關節內骨折治療的金標準，特別是對于復雜骨折、撬撥復位失敗患者而言，更建議選用傳統手術方法來恢復關節面的平整、減少術后創傷性關節炎的發生。

綜上所述，閉合復位鎖定鋼板外置治療跟骨骨折能取得和傳統手術相近的治療效果，但有創傷小、手術時間短、術后軟組織感染發生率低的優勢。