微創手術治療急性膽囊炎的臨床療效研究

尚元春 吳雄飛

（1．陜西榆林綏德縣醫院普通外科，陜西 榆林718000；2．陜西榆林子洲縣醫院普通外科，陜西 榆林719000）

急性膽囊炎在我國臨床并不少見。長期以來，外科手術一直為治療急性膽囊炎的有效手段，傳統術式為開腹膽囊切除術。該術式于19世紀80年代初期被首次用于治療膽囊疾病，時至今日仍在應用，已有超過100的應用歷史［1－3］。國內外開展的大量研究均證實該術式病灶切除徹底、療效可靠，但也存在創傷性大、術后并發癥多的應用局限性［4－5］。現階段我國醫療領域關于該術式治療急性膽囊炎的有效性和安全性尚存在一定程度的爭議［6－7］。基于上述現狀，本研究選取我院收治的92例急性膽囊炎患者作為研究對象，對微創術式腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的有效性進行評價，旨在進一步明確該術式的臨床應用價值，為醫師合理選擇急性膽囊炎的外科手術方式提供參考價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入我院2017年12月至2018年8月收治的92例急性膽囊炎患者作為研究對象。納入標準：（1）明確診斷為急性膽囊炎；（2）同時具有開腹手術治療指征和腹腔鏡手術治療指征；（3）機體心、腎等其他重要臟器功能無異常。排除標準：（1）年齡＞80周歲；（2）免疫系統功能異常；（3）合并膽總管結石；（4）合并高血壓（3級）。應用抽簽法將92例患者隨機分為傳統組和腹腔鏡組，每組46例。對兩組患者一般資料的均衡性進行分析，結果顯示均衡性良好，差異無統計學意義（P＞0．05），具有研究意義表1示兩組一般情況。

表1 腹腔鏡組、傳統組一般資料均衡性分析［n（%）；（±s）］

表1 腹腔鏡組、傳統組一般資料均衡性分析［n（%）；（±s）］

一般資料 － 腹腔鏡組（n＝46）傳統組（n＝46） χ2／t值 P值性別 男女17（36．96）29（63．04）18（39．13）28（60．87）0．046 0．830年齡（歲） － 40．79±4.26 40．83±4.20 0．045 0．964體重指數（kg／m2） － 23.18±2．00 23.25±1.98 0．169 0．866術前體溫（℃） － 37．29±0．60 37．32±0．59 0．242 0．810高血壓 有無12（26．09）34（73.91）14（30．43）32（69．57） 0．214 0．643糖尿病 有無9（19．57）37（80．43）8（17．39）38（82.61） 0．072 0．788文化程度本科及以上大專及以下15（32.61）31（67．39）12（26．09）34（73.91）0．472 0．492

1.2 方法 傳統組：傳統組患者接受開腹膽囊切除術治療。（2）腹腔鏡組：腹腔鏡組患者接受腹腔鏡膽囊切除術治療。其中19例患者接受急診腹腔鏡膽囊切除術治療，27例患者行擇期腹腔鏡膽囊切除術治療，即先行經皮肝膽囊穿刺引流術，再行腹腔鏡膽囊切除術。經皮肝膽囊穿刺引流術具體步驟為：術前超聲檢查定位膽囊，常規消毒穿刺部位，局部浸潤麻醉，在超聲引導下于肝前葉至膽囊底部進針穿刺，退出針芯，置入套管，外接引流管，妥善固定引流。待患者病情緩解，生命體征平穩后再行腹腔鏡膽囊切除術治療。腹腔鏡下膽囊切除的具體步驟為：氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭高足低，頭抬高30°，并向左側傾斜15°，暴露膽囊區。采用傳統三孔操作法，于臍下緣做1cm 小切口，置入氣腹針，建立CO2氣腹，維持氣腹壓8～10mmHg。再于右側肋下緣鎖骨中線和劍突下各做一個切口，長度分別為5～6 mm 和10～12 cm，置入腹腔鏡，探查腹腔，觀察膽囊及周圍組織情況，處理膽囊三角，使用鈦夾將膽囊管和膽囊血管夾閉，采用順逆結合方式將膽囊剝離，離段膽囊，殘端電凝，徹底止血。經劍突下切口將膽囊取出，若膽囊周圍滲出液較多或創面滲血明顯，留置腹腔引流管。本研究選取的觀察指標包括兩組患者的圍手術期指標（手術用時、術中出血量、術后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間）、術后1d、3d的CRP水平、術后并發癥發生情況。分別與術后1d、3d采集患者血液標本進行血清CRP檢測。

1.3 統計學方法 統計學軟件包版本：SPSS24．0，采用（%）描述計數資料，組間差異差異行χ2檢驗，采用（±s）描述計量資料，組間差異行（t）檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期指標狀況比較 腹腔鏡組患者手術用時較傳統組患者長，術中出血量較傳統組患者少，術后肛門排氣時間、下床活動時間均較傳統組患者早，術后住院時間較傳統組短，上述圍手術期指標組間差異均有統計學意義（P＜0．05）。見表2。

表2 腹腔鏡組、傳統組圍手術期指標狀況比較（±s）

表2 腹腔鏡組、傳統組圍手術期指標狀況比較（±s）

組別 手術用時／min術中出血量／mL術后肛門排氣時間／h術后下床活動時間／d術后住院時間／d腹腔鏡組（n＝46）102.46±9．88 35.29±5.39 25.63±3.31 3.19±0．48 4.45±1.11傳統組（n＝46）83.20±9．57 96.11±10．03 32．04±3.28 4.52±0．45 7．03±1．08 t值 9．500 36．227 9．330 13.710 11.299 P 值0．000 0．000 0．000 0．000 0．000

2.2 兩組患者術后1d、3d的血清CRP比較 腹腔鏡組患者術后1d、3d的血清CRP水平均較傳統組患者低，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表3。

表3 腹腔鏡組、傳統組術后1d、3d的血清CRP水平比較（±s）

表3 腹腔鏡組、傳統組術后1d、3d的血清CRP水平比較（±s）

組別 CRP／（mg／L）術后1d 術后3d腹腔鏡組（n＝46）8．92±2.25 5.26±1.78傳統組（n＝46） 12.91±2.30 8．85±1.46 t值 7．102 5.773 P 值0．000 0．000

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較 腹腔鏡組患者術后并發癥發生率為4.35%，較傳統組患者的19．57%低，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表4。

表4 腹腔鏡組、傳統組術后并發癥發生率比較［n（%）］

3 討 論

腹腔鏡微創術式術經過不斷的推廣、普及以及醫療器械的豐富和性能的改進，臨床醫師和廣大患者對該術式有效性、安全性的認識越來越理性，現階段該類術式已成為治療多種疾病的首選術式［8－10］。但關于腹腔鏡下膽囊切除治療膽囊疾病的療效和安全性尚未得到大量實踐研究證實，仍存在爭議。

本研究結果顯示腹腔鏡組患者的手術用時較傳統組患者長，但術中出血量明顯少于傳統組患者，術后下床活動時間、肛門排氣時間均短于傳統組患者，術后住院時間短于傳統組患者。根據兩組患者圍手術期指標數據統計分析結果得出，與傳統開腹膽囊切除術比較，腹腔鏡膽囊切除術手術操作相對較復雜但創傷性更小，患者術后恢復更快。比較兩組患者術后1d、3d血清CRP水平發現，腹腔鏡組患者術后1d、3d的血清CRP水平均高于傳統組患者。進一步證明腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的應激性更小，與傳統開腹膽囊切除術比較，術后機體痛苦更輕。最后，本研究通過比較兩組患者術后并發癥發生情況，評價腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的安全性，結果顯示腹腔鏡組患者的術后并發癥發生率為4.35%，明顯低于傳統組患者的19．57%。由此得出，腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎，并發癥較少，安全性較高。分析本研究得到上述結果的原因可能為：在創傷性方面，傳統術式治療急性膽囊炎，無法克服充分暴露病灶和小切口的矛盾，術中因治療需要，需將患者部分肌肉組織切開，損傷性較大［11］。在手術應激方面，相對于開腹膽囊切除術，腹腔鏡下膽囊切除在體外即可進行，手術醫師無需將手伸進患者腹腔，人工氣腹的建立，保障手術醫師能夠獲得良好視野。外界污染源不易進入患者腹腔，患者發生炎性反應的風險更小，繼而術后并發癥更少，安全性高［12］。通過本次研究雖然證實了腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的有效性和安全性，但也發現了應用該術式對患者實施治療時應注意的一些問題。由于腹腔鏡膽囊切除術在腹腔封閉狀態下進行手術操作，醫師通過間接觀察電視圖像觀察患者腹腔內部情況，可能與肉眼直視獲得的視覺信息有一定的差距［13－14］。若患者局部組織粘連嚴重，難以辨別正常解剖結構，則較容易發生出血、膽總管損傷等嚴重并發癥。針對腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎存在的問題，本研究體會到，患者手術獲得成功的關鍵在于嚴格掌握手術適應癥和禁忌癥，術中正確處理組織之間的關系，準確操作。

綜上所述，本研究得出微創術式腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎，術后生理應激程度低，并發癥少，安全性高，恢復快，整體療效可靠，具有臨床推廣應用價值，可作為現階段我國臨床治療急性膽囊炎的首選術式。