急性心肌梗死患者術前血漿NT－proBNP水平與急診PCI術后發生慢血流、無復流及其近期預后的相關性分析

侯琳琳 王邦寧 馮俊 陳振飛

（1．安徽合肥市第二人民醫院心血管內科，合肥230000；2．安徽醫科大學第一附屬醫院心血管內科，合肥230000）

隨著冠心病介入治療的不斷發展成熟，急診PCI術已經成為STEMI患者及高危NSTEMI患者血運重建的首選方法［1］。據相關統計，擇期PCI術后的慢血流／無血流的發生率為2%～5%，急診PCI術后則高達30%［2］，不僅增加了患者術中死亡的發生，甚至還可能影響到術后患者轉歸及預后。本研究旨在測定發生無復流、慢血流現象的AMI患者術前NT－proBNP水平，分析其與無復流、慢血流之間的相關關系，并通過6個月后的隨訪記錄患者MACE 事件發生率，從而分析慢血流－無復流對AMI患者近期預后的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年06月至2018年6月在安徽合肥市第二人民醫院心內科行急診PCI治療的AMI患者205名作為研究對象，其中男171 例，女34 例，年齡44（84 歲。入院后立即詢問病史，記錄患者的年齡、性別、冠心病家族史、高血壓病史、糖尿病病史。行12導聯心電圖檢查，必要時加做18導聯心電圖。取靜脈血行血常規、肝腎功能、心肌酶檢查。通過門診，電話回訪等手段隨訪患者6個月，記錄隨訪期間MACE的發生，包括心源性死亡、再發心肌梗死和因心衰再入院等。納入、排除標準見相關文獻［3］。

1.2 方法 （1）急診經皮冠狀動脈介入術及術前、術中用藥：所有入選患者急診PCI術前常規給予負荷劑量阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg，PCI術中給予肝素100U／Kg，術中每延長1h鞘管內追加肝素1 000U。高齡高出血風險患者選用比伐盧定（參照公斤體重配置調節泵入速度）右股動脈或右橈動脈為穿刺入路行冠狀動脈造影，多體位投照明確IRA。PCI操作方法按照標準PCI術實施，支架長度按照病變血管長度選擇，支架直徑按照與靶血管正常節段直徑1.1：1．0選擇。術中出血無復流時首先給予相應藥物（硝酸甘油、硝普鈉、替羅非班、尿激酶原等）處理。若使用血栓抽吸，則至少抽吸2次。重復冠狀動脈造影，觀察TIMI血流有無改善。（2）TIMI血流分級0 級：無再灌注或閉塞遠端無血流；1級：部分灌注，造影劑部分通過閉塞部位，但不能使遠端冠狀動脈充分顯影；2 級：部分灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢；3級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內能迅速充盈和清除。（3）血漿NT－proBNP的測定：所有患者于術前抽取外周靜脈血3mL，收集于含抗凝劑的試管中，室溫放置不超過3小時，2 000 轉／分離心20 min，吸取分離出血漿備用。采用酶聯免疫吸附法測定NT－proBNP水平。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS17．0軟件進行處理。計量資料用（±s）表示，由于不同患者血清NT－proBNP 水平不服從正態分布，經對數轉換后近似正態分布，組間比較采用t檢驗，使用Logistic回歸分析計算參數之間的相關關系。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者血漿NT－proBNP 水平的比較 205例AMI患者，6例發生無復流，35例發生慢血流。發生無復流、慢血流患者血漿NT－proBNP水平明顯高于正常血流患者，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 無復流或慢血流組與正常組NTproBNP水平比較

2.2 以中位數478．34pg／mL 為分界值，ACS 患者發生無復流、慢復流的比例以中位數478．34pg／mL 為分界值，NTproBNP≥478．34pg／mL較NT－proBNP＜478．34pg／mL患者出現無復流、慢血流的比例高差異有統計學意義（P＜0．001）。其中BNP≥478．34pg／ml對預測無復流、慢血流的靈敏度為45.7%，特異度為90．5%。見表2。

表2 以478．34pg／mL為分界值，AMI患者發生無復流、慢復流的比例［n（%）］

2.3 冠脈血流TIMI分級與心血管事件的關系 對205例AMI患者出院后完成隨訪6個月，累計心源性死亡10例，再發非致死性心肌梗死9例，因心衰再入院16例。分別以非致死性心肌梗死、心源性死亡、心衰再入院為因變量，以年齡、性別（男＝0，女＝1）、冠心病家族史（無＝0，有＝1），高血壓病史（無＝0，有＝1）糖尿病病史（無＝0，有＝1）、吸煙史（無＝0，有＝1）、TIMI分級（TIMI3級為0；TIMI0～2 級為1）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示冠脈血流TIMI分級是AMI患者發生非致死性心肌梗死、心源性死亡和因心衰再入院的獨立危險因素。見表3。

表3 Logistic回歸分析冠脈血流TIMI分級與主要心血管事件發生的關系

3 討 論

急性心肌梗死的患者即使臨床上無明顯心衰癥狀及體征，往往表現為BNP增高［4］，而與BNP相比，NT－proBNP作為其代謝前體，擁有更長的半衰期，更恒定的血清濃度和體外穩定性，更重要的是不受生理節律的影響，變異性較小，已經取代了傳統腦鈉肽成為臨床上常用的檢測指標。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）已被證實是急性心肌梗死（AMI）尤其是ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）最有效的再灌注方法。但是許多的病例，雖經PCI開通犯罪冠脈血管，但術后卻出現冠脈無血流，慢血流，嚴重影響缺血心肌有效再灌注，表現為心肌微循環水平血流受損、造影劑滯流、心電圖ST 段回落不良，以及持續缺血性胸痛，這一現象被稱為無復流［5］。無復流現象是冠脈介入術嚴重臨床事件之一，目前廣泛認為以下因素導致了無復流現象的發生：冠脈斑塊碎裂，凝血過度激活，炎癥因子的釋放加上導絲球囊的機械損傷作用都導致冠狀動脈的內皮細胞損害、微血栓形成、微血管痙攣，細胞水平的缺血缺氧損害加重［6］。本研究中6例無復流患者均發生在STEMI組，可能是STEMI往往由于犯罪血管閉塞，心肌急性缺血缺氧嚴重，炎性損害及血流恢復后再灌注損傷較NSTAMI組更加猛烈，無復流發生的可能性越大。

本研究顯示TIMI0～2級的患者血漿NT－proBNP水平明顯高于TIMI3級的患者，人為以中位數478．34pg／ml為分界 值，NT－proBNP ≥478．34pg／ml 較 NTproBNP ＜478．34pg／ml患者出現無復流、慢血流的比例高，差異有統計學意義（P＜0．001）。已經普遍證實除充血性心力衰竭以外，心肌缺血是引起血漿NTproBNP 水平升高的一個重要因素，并且心肌缺血引起NT－proBNP 增高的濃度與缺血的程度呈正相關。其原因可能是NT－proBNP 是由心室壁張力增高直接引起的，其分泌量與左心室功能障礙的嚴重程度成正比，易發生無復流的患者左室功能受損的程度較重，而且無復流使得心室功能損害增加，刺激分泌NT－proBNP［7－8］。表格3中的相關性分析數據顯示：PCI術后無復流或慢血流可作為預測6個月內再發心肌梗死、因心衰再入院和心源性死亡的可信指標。因此如何有效的預防無復流或慢血流的發生對提高冠狀動脈微灌注、保護患者心功能、改善預后有著重要的臨床意義。