左半肝微創切除在左肝內膽管結石患者中的應用效果研究

黨張峰 吳建全 孟華英 馬艷

（中國人民解放軍空軍第986醫院，陜西 西安710054）

膽石癥是我國患病率較高的疾病腹腔鏡手術因創傷小、切口美觀、術后恢復快等優點越來越受到臨床的重視，其應用范圍越來越廣，除了用于切除膽囊［1］、胃［2－3］、結腸［4］等，其也逐漸應用于肝切除術，加上腹腔鏡下膽道鏡技術的成熟，腹腔鏡下左半肝切除術逐漸成為了左肝內膽管結石的常用術式，以往雖然有研究報道了該術式的療效和安全性，但有關腹腔鏡微創手術和傳統開腹手術的效果對比的研究較少。本研究回顧性分析了2012年1月至2016年12月期間我院收治的行左半肝切除術的左肝內膽管結石患者的臨床資料，旨在比較腹腔鏡和開腹手術的療效和安全性，為臨床提供參考依據。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2016年12月我院收治的98例行左半肝切除術的左肝內膽管結石患者為研究對象，其中男39 例，女59 例，年 齡26～76 歲，平 均（49．2±13．0）歲。納入標準：（1）影像學檢查確診為多發肝內膽管結石，主要位于左半肝，在肝段、肝葉呈彌漫性分布，難以通過肝門膽管取干凈，且右半肝的代償好，Child－Plug A 級，可行左半肝切除術；（2）可伴有肝萎縮、肝纖維化，需切除病灶；（3）臨床病理資料和隨訪結果完整可靠。排除標準：（1）合并肝癌、肝血管瘤等其他肝臟疾病；（2）伴有肝門部膽管狹窄、門脈高壓或肝門轉位等，術中需對肝門部膽管進行整形；（3）既往有心、肺、腎等嚴重疾病，難以耐受手術；（4）妊娠或哺乳期婦女。根據手術方式將所有患者分為微創組（n＝46）和開腹組（n＝52）。所有患者均簽署手術知情同意書，本研究已通過醫院倫理委員會的批準。

1.2 治療方法 所有患者均由同一個經驗豐富的醫師組進行左半肝切除術，術前均完善肝臟CT 和（或）MRI／MRCP等影像學檢查，行常規術前準備，采用氣管插管全麻，取平臥位。微創組采用腹腔鏡下左半肝切除術，CO2氣腹（壓力13～15mmHg），Trocar數目為5個，通過彭氏多功能手術解剖器（POMD）分離第一肝門，暴露肝動脈、膽總管，扎斷左肝動脈，暴露并夾閉門靜脈左支，此時可見左半肝出現顯著缺血，據此劃定左肝的擬切除線。然后常規切除膽囊，離斷肝周韌帶，用PMOD 根據切除線切開肝臟實質。接著解剖第二肝門，分離并夾斷肝左靜脈的主干。通過左肝管置入膽道鏡，確定膽道未殘留結石后縫合、關閉肝管的斷端，若伴有膽總管或右膽管結石，則首先嘗試通過膽道鏡取凈石頭，若結石過多、過大，難以取凈，則在切除左半肝的同時行膽總管切開取石和T 管引流術。開腹組則常規開腹采用PMOD 切除左半肝，然后通過斷端探查膽總管和右側肝管，必要時行膽總管切開取石和T 管引流術，術后第6周時通過T 管竇道行膽道鏡取凈石頭，若未取凈結石，則隔1周后再次性膽道鏡取石，直到取凈為止。觀察指標與隨訪為記錄所有患者的年齡、性別、體質量指數（BMI）、結石部位等基本資料，手術時間、術中失血量、有無術中輸血、有無行膽總管切開取石＋T 管引流術等手術資料，術后下床活動時間、恢復流質進食時間、住院時間、術后2d疼痛VAS評分、有無應用止痛藥、有無發生并發癥等術后資料。出院后對所有患者進行定期的門診、電話隨訪，截止時間是2018年12月31日，以結石復發、腫瘤發生及死亡為隨訪終點，比較兩組的結石復發率。對所有患者進行手術療效評價［5］。

1.3 統計學方法 所有資料均采用SPSS19．0統計學軟件進行統計分析，定性資料采用χ2檢驗。定量資料若呈正態分布，則以（±s）表示，兩組比較用t檢驗，若呈非正態分布，則以中位數及四分位數表示，用非參數檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較 結果表明，兩組各基線資料比較，差異均無有統計學意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組手術資料比較 結果表明，兩組各手術資料比較，差異均無有統計學意義（P＞0．05）。見表2。

表2 兩組手術資料比較

2.3 兩組術后資料比較 結果表明，微創組的術后下床活動時間、恢復流質進食時間、術后住院時間、術后2d 疼痛VAS評分、應用止痛藥的比例顯著低于開腹組，差異有統計學意義（P＜0．05）。安全性方面，所有患者均為出現圍手術期死亡，微創組患者術后切口感染發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。兩組的膽漏、胸腔積液、腹腔積液等術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0．05），其中微創組有3例患者術后發生膽漏，包括2例為左肝斷面的小膽管膽漏與1例為膽總管切口處微小膽漏，經過引流及對癥治療后，術后2～3周內停止膽漏。見表3。

表3 兩組術后資料比較

2.4 兩組手術效果和隨訪比較 微創組有5例患者出現結石殘留，其中有3例在術后第6周行膽道鏡取凈結石，1例患者在術后第8周才完全取凈結石，有1例患者拒絕行二期膽道鏡取石。開腹組有3例患者出現結石殘留，其中有2例在術后第6周行膽道鏡取凈結石，1例患者在術后第7周才完全取凈結石。兩組結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。所有患者在術后進行定期隨訪，隨訪時間為3～83個月，中位時間為36個月，隨訪期間均未發生腫瘤，臨床療效方面，微創組和開腹組的優秀率分別為87．0%和92.3%，兩組療效和結石復發率比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。見表4。

表4 兩組結石清除率、復發率、臨床療效比較

3 討 論

對于肝內膽管結石而言，其治療原則是取凈結石、去除病灶與通暢引流［6］，其中外科手術是多發肝內膽管結石的主要治療方法，手術難度較大，需在術中有效地控制出血和保持清晰的手術視野，這也是腹腔鏡行左半肝切除術的關鍵所在［7－9］。對此，本手術組在切除左肝前先由POMD 分離第一肝門，然后離斷了左肝動脈與門靜脈左支，從而阻斷了左半肝的入肝血流，不僅有利于根據缺血線來規則性地切除左肝，達到降低術中出血的目的．且能避免損傷右半肝的供血系統，預防胃腸道淤血與缺血再灌注損傷，從而維持全身血流動力學穩定，避免腸道細菌移位［10］。POMD 是手術過程的關鍵器械，其不僅能銳性切開肝實質，還能頓性分離第一和第二肝門，吸凈破碎肝組織與滲血，使術野更加清晰，保障了手術的順利開展。本研究中所有患者均成功完成左半肝切除術，無一例出現空氣栓塞，且微創組和開腹組的手術時間、術中出血量和輸血比例比較無顯著差異，而以往國內有研究［5］報道腹腔鏡組的手術時間。術中出血量明顯高于開腹組，這可能與手術經驗和操作流程有關，有效的肝止血技術能保證手術的順利開展，提高了其安全性。

術后資料方面，微創組的術后下床活動時間、恢復流質進食時間、術后住院時間、術后2d疼痛VAS評分、應用止痛藥的比例顯著低于開腹組，這也體現了腹腔鏡手術的微創、術后恢復快的優點，由于切口小，患者無一例發生切口感染，術后切口感染發生率明顯低于開腹組，且術后疼痛程度明顯低于開腹組，需要止痛藥治療者的比例也顯著降低。安全性方面，兩組的術后并發癥包括膽漏、胸腔積液、腹腔積液、切口感染等，除了切口感染外，兩組術后其他并發癥發生率比較無顯著差異，其中膽漏是常見的術后并發癥［11－13］：對于膽漏的治療而言，微創組3例術后膽漏均為微小膽漏，及時發現后給予持續引流等對癥治療后，均在3周內停止膽漏。

在療效方面，本研究重微創組和開腹組的結石清除率分別為89．1%、94.2%，兩組比較無顯著差異，提示術中清除效果相當，兩組共有8例患者出現結石殘留，除了有1例患者拒絕行二期膽道鏡取石外，其他患者均在術后8周內行膽道鏡取凈殘留的結石。對于腹腔鏡下行左半肝切除術而言，目前術中多聯合采用膽道鏡來進行膽道的探查來提高手術效果，預防結石殘留。沈景等［14］研究表明與單純腹腔鏡手術相比，腹腔鏡聯合膽道鏡取石術的手術出血量更少，術后住院時間更短，安全有效。若患者除了在左肝內膽管有結石外，在右肝的第1、2級膽管或膽總管內發現有結石，則可首先嘗試通過左肝斷面行膽道鏡取石，對于膽總管結石而言，其管徑較粗，取石難度較小，但右肝的肝內膽管的支管徑較小，完全取凈結石難度較大，可能存在結石殘留，故術后第6周可嘗試通過T 管竇道行膽道鏡取石，必要時行激光碎石。因此，對于合并右肝第3級以上的肝內膽管結石、膽總管或右肝管狹窄的患者，目前多不推薦行腹腔鏡下左半肝切除術，此時仍采用傳統開腹手術。隨訪結果表明兩組的結石復發率分別為6．5%和7．7%，優秀率分別為87．0%和92.3%，與Lai等［15］報道結果類似，兩組的療效和結石復發率比較無顯著差異，提示腹腔鏡和開腹手術的近、遠期效果均無明顯差異。

綜上所述，對于左肝內膽管結石患者而言，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡下左半肝切除術的近、遠期療效相當，但手術創傷更小、切口美觀、術后恢復更快、切口感染發生率低等優點，安全有效。