血同型半胱氨酸與腦血管病的相關性研究進展

韓寶海

天津市西青區王穩莊社區衛生服務中心 天津市西青區 300383

腦血管病常常導致患者致殘、致死的情況發生，發病率近年有逐漸增加之勢，而且有趨向年輕化的傾向[1]。目前它是嚴重威脅著我們健康的主要疾病之一，有研究發現它的發病與患者血中同型半胱氨酸有著關聯性，同型半胱氨酸的增高同腦血管病的發生、發展、甚至預后都有著不可分割的的關系[2]。中國腦血管病的一級與二級預防主要是為了有效干預和控制高血壓、高血脂及高血糖等高危因素。在缺血性腦血管疾病中，特別是在中青年患者中，高同型半胱氨酸血癥是主要腦血管病的高危因素之一[3]。由于它是動脈粥樣硬化、缺血性腦血管病的主要原因，又是獨立危險因素，因此當然受到國內外臨床醫師的高度重視。本文綜述了同型半胱氨酸與腦血管病之間關系研究進展。

隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，作為慢性病之一的腦血管病在城鄉老年人的死因排序中，城市居第一位，農村居第二位[4；5]。近年來，每年我國腦血管病死亡人數達170余萬，即使存活大多數患者都留有殘疾，易復發，反復發作，不僅花費大量醫藥費還需要人照顧，它給家庭帶來困難，給社會造成負擔[6]，這不僅是一個醫學問題，也不是單一的家庭問題，而是一個社會問題。最有效的預防策略是減少和控制其危險因素，降低發病率[7]。

以往認為腦血管病的發病與吸煙、肥胖、高脂血癥、高血壓、冠心病、糖尿病以及代謝綜合征等這些因素有關[1；8]，這是眾所周知的，但是，隨著有關科研的發展，近些年對腦血管病最新研究發現，高同型半胱氨酸的增高同腦血管病的形成、發展過程、復發、預期都密切相關。腦血管病的發病率、死亡率、致殘率仍然很高，同型半胱氨酸增高成為腦血管病的新病因，引起國內外廣大醫務工作者們的廣泛興趣，已經成為近期新的研究熱點之一[9；10]。

以往傳統的觀念認為，吸煙、高血壓、高血脂、高血糖及代謝綜合征等因素，是引起動脈粥樣硬化以及腦血管病的病因，可積極控制這些危險因素同時，還是有些患者發展成腦血管病，甚至一些患者也沒有這些危險因素，不但發生腦血管病而且反復發作，因此除了上述危險因素之外，還另有其它病因。目前尋求的腦血管病的新危險易患因素之一就是高同型半胱氨酸血癥，這有助于明確缺血性腦血管病的更多發病機制，從病因上尋找新的治療措施，達到最佳預防效果[11]。

2011年高同型半胱氨酸作為預防腦卒中的一種新的危險因素被美國納入腦卒中一級預防指南中，顯示出高同型半胱氨酸致腦血管病的重要性[6]，目前，我國中大型醫院神經內科也都常規檢測血同型半胱氨酸，多數體檢中心也將其作為常規體檢項目檢驗、篩查，就是為了找到一些潛在的高同型半胱氨酸血癥者，阻止或延緩它發病。

1 同型半胱氨酸的生成與代謝過程

同型半胱氨酸是一種非必需氨基酸，含巰基，是人體內蛋氨酸代謝產物的中間體，它是一種氨基酸前體，通常不用于蛋白質生物合成。高同型半胱氨酸血癥由多種原因和途徑產生，同型半胱氨酸升高是因其代謝過程中某些環節出現障礙而導致的[12]，同型半胱氨酸以體內生成過度或者代謝紊亂的形式形成高同型半胱氨酸血癥。正常人的同型半胱氨酸濃度為5-15umol/L，輕度升高為15-30umol/L，重度升高＞100umol/L，兩者之間為中度升高。而當血中同型半胱氨酸濃度超過400umol/L時，五分之一的患者會在30歲以前去世[4；13]。目前普遍認識到當同型半胱氨酸濃度≥15umol/L時，診斷為高同型半胱氨酸血癥。早在1992年Brattstrom等人即提出高同型半胱氨酸與腦血管病的密切關系，認為高同型半胱氨酸升高是腦血管病發病的重要危險因素[14]。以后越來越多的研究和證據支持這一觀點。

高同型半胱氨酸血癥可由缺乏葉酸、維生素B6、維生素B12或用某些藥物而引起，因為葉酸、維生素B6、維生素B12是同型半胱氨酸代謝過程中必不可少的輔助因子[15]，所以，缺之，它的代謝就有可能發生障礙。由于在身體的病理狀態中發生同型半胱氨酸的代謝，也可以形成高同型半胱氨酸血癥，高同型半胱氨酸又是缺血性腦血管病的獨立致病因素，兩者之間有直接關系[7]。同型半胱氨酸還受到遺傳因素、飲食因素、營養因素、年齡、腎功能不全等諸多因素的影響[16]。

2 同型半胱氨酸致病的機制

研究表明，由高同型半胱氨酸引起的血管病變的機制是同型半胱氨酸代謝過程中過氧化物、氧自由基的形成增多損傷了內皮細胞，導致血管內皮細胞選擇性通透功能障礙，造成脂蛋白和膽固醇在血管壁沉積，并使血管舒張劑失活，破壞內皮細胞的凝血和抗凝血功能，促進血管平滑肌細胞增殖，增強血小板活性，并增加纖維蛋白原的產生。血液凝固狀態發生變化，導致血管病變和血栓形成的發生。此外，通過促進血栓素和前列腺素形成，影響血小板聚集和凝血因子的活性，從而促使腦血管病發生、發展、急性發作[10；12；17]。

3 同型半胱氨酸與腦血管疾病發病率、預后的相關性

蘇達京等和何淼紅等分別研究結果顯示，患腦血管病者血漿同型半胱氨酸濃度比對照組（血漿同型半胱氨酸濃度正常者，以下相同）明顯增高，高同型半胱氨酸血癥的發生率比對照組也顯著增高。老年腦血管病患者與中青年患者的數據相比較，后者的血漿同型半胱氨酸濃度更高，而且高同型半胱氨酸血癥的發生率也更高。所以，當中青年人有高同型半胱氨酸血癥或者患缺血性腦血管病時，應該使用改善微循環和營養腦細胞的藥物對其全面治療，又要給予葉酸、維生素B6、維生素B12的補充。在中青年而非老年人中同型半胱氨酸水平升高可作為預測因素的特異性預測因子，這個預測因子對預測腦卒中的風險性、預后和治療具有積極作用，特別是對于缺血性腦血管病中青年患者，這一點非常重要[16；18]。

宋北匯等一些研究表明，高同型半胱氨酸可導致心腦血管病的急性發作、病情加重、預后不良、甚至死亡。與血同型半胱氨酸水平發病前后相比，發病時明顯增高，尤其對于缺血性腦卒中急性期患者而言，增加更加顯著[19]。

王艷竹等研究顯示，給腦血管病患者適量的葉酸、維生素B族等補充，可使同型半胱氨酸濃度下降20%以上，中風風險下降25%，從而降低了腦血管病發病率，改善缺血性腦血管病預后。甲鈷胺是維生素B12的活性形式，起輔酶的作用，一些研究認為，甲鈷胺可降低血漿同型半胱氨酸水平，而改善腦缺血狀態[6]。

余亮等研究顯示，同型半胱氨酸水平在腦出血、腦梗死組與對照組比較，前者顯著增高。TG、TC、LDL水平，前者亦顯著高于后者，HDL水平前者低于后者，血清同型半胱氨酸水平與膽固醇、三酰甘油、血壓、血糖水平無明顯聯系。從而得出同型半胱氨酸血癥是腦血管病獨立危險因子的結論[20]。

郭銳等研究顯示，腦出血患者血漿Hcy水平明顯高于健康對照組，它與出血性腦卒中的發病密切相關，臨床上測定血漿Hcy水平可作為判斷病情輕重、預后的指標[13]。

4 同型半胱氨酸干預對腦血管疾病的影響

目前，大規模的前瞻性隨機對照試驗初步表明，同型半胱氨酸的濃度與腦血管病的發病率及病死率呈正相關，反之亦然，因此，我們認為，對早期動脈硬化患者及高同型半胱氨酸危險因素的人群進行血漿同型半胱氨酸監測，并對于同型半胱氨酸血癥人群及高危人群給予葉酸、B族維生素預防治療，可能會對腦血管病的預防起到積極作用[21]。

楊光輝等研究表明，要降低腦血管病的發病率，就要早期發現和及時干預治療高同型半胱氨酸血癥，這是一個重要預防、治療措施，治療上應首先考慮給予維生素B6、維生素B12和葉酸的補充[15]。

目前，國內許多醫院神經內科臨床醫師常規的檢測血漿同型半胱氨酸，就高同型半胱氨酸和缺血性腦血管病的關系和預防治療吸引著眾多的業內人員去探索，它有助于缺血性腦血管病的病因診斷和治療方案的確定[22]，出血性腦血管病亦是如此。

王艷竹等研究發現，除了腦血管疾病以外，高同型半胱氨酸還與其它疾病有關系，如它與急性冠脈綜合癥密切相關，與糖尿病并發癥大血管硬化有關，與老年慢性心衰相關，且是反映其嚴重程度的預測指標，還與血壓變異性呈正相關，隨著血同型半胱氨酸升高，高血壓病患者的血壓變異性亦增加，血漿同型半胱氨酸水平與斑塊穩定性呈負相關，血漿同型半胱氨酸水平與頸動脈斑塊不穩定性呈正相關[6]。

5 總結與展望

總之，不同地區、不同醫療機構、不同的臨床醫師眾多的研究均表明，高同型半胱氨酸與腦血管病有密切關系，包括缺血性和出血性腦血管病在內，其增高是腦血管病一個新的、重要的獨立發病因素，對于這個危險因素，有必要盡早發現，積極干預以及預防和治療腦血管病。除此之外，其還與冠心病、動脈硬化、妊娠糖尿病、糖尿病腎病等多種疾病或病癥有關系，隨著科學研究的發展、進步，高同型半胱氨酸還會與其它疾病的關系被發現，但是其特異性有待進一步研究。

致謝：本文的寫作過程中，得到張學武主任給予大力支持和幫助，在此深表感謝。