快速康復外科理念在髖關節置換術圍手術期護理中的應用進展

倪 惠，盧根娣，瞿春華

（上海市浦東醫院，上海 201300）

髖關節置換術可以減輕患者疼痛、改善關節功能、矯正畸形、對改善患者健康相關生活質量非常有效。但由于創傷與手術的應激造成患者焦慮、疼痛、免疫功能下降、內皮細胞和其他器官功能障礙、睡眠障礙、認知功能障礙，進而影響治療效果。研究顯示，髖關節置換術并發癥發生率為19.26%，高于一般骨科患者術后并發癥發生率，術后易發生出血、深靜脈血栓形成與肺栓塞、假體脫位、術后感染以及與中樞神經系統、血管系統、肝腎功能衰竭、低蛋白血癥等相關的內科并發癥［1］。同時，由于老年人合并基礎疾病多，身體機能日益退化，造成患者圍手術期的管理復雜，成本昂貴，風險大，預后不理想［2-4］。因此，加強患者圍手術期管理具有重要的臨床意義。近年來，臨床上將快速康復外科模式應用于關節置換術手術中，取得了良好的效果［5-6］。本研究就快速康復外科理念在髖關節置換術圍手術期護理中的應用進展綜述如下。

1 快速康復外科的概念

快速康復外科是以循證醫學為基礎，通過多學科協作實施標準化方案，減少患者對手術的應激反應，降低圍手術期并發癥的風險，提高患者圍手術期質量的管理模式［7］?？焖倏祻屯饪频牧鞒讨饕ㄐg前、術中和術后3個部分。術前主要包括心理干預、健康教育、縮短禁食時間、營養支持、術前口服碳水化合物。術中包括優化麻醉方案、輸液管理、體溫管理、導管的優化應用。術后包括多模式鎮痛、早期進食、預防術后惡心嘔吐、預防血栓、早期活動、睡眠管理、預防譫妄等［8］。

2 快速外科康復理念在髖關節置換術中的應用

在創傷骨科領域中，快速外科康復理念在髖關節置換術中的應用取得了良好的臨床效果。多項隨機對照研究顯示，將快速外科康復理念應用于髖關節置換術中，可以縮短患者住院天數，減少并發癥，節省醫療成本［9-11］。2 項 Meta 分析（18 篇隨機對照研究）表明，快速康復外科理念的應用，可以減少患者的應激反應，改善患者生理功能，促進患者早日康復，提高患者滿意度［12-13］。另有研究表明，將快速康復理念應用于高齡患者、術前罹患心肺疾病或Ⅱ型糖尿病患者、吸煙患者中，同樣是安全可行的，并能收到良好的臨床效果［14-15］。

3 快速外科康復理念在髖關節置換術圍手術期護理中的應用

3.1 術前管理

3.1.1 風險評估 快速康復理念主張早期手術，但老年患者臟器功能下降，合并基礎疾病多，嚴重影響預后。王軍［16］研究顯示，患者貧血、營養不良、合并心血管疾病、糖尿病、肺部疾病將增加圍手術期風險及術后并發癥的發生率，影響患者的康復。證據表明，術前貧血影響住院時間，術前血紅蛋白（Hb）水平低下增加了關節置換術后的翻修率、感染風險和圍手術期出血風險［17-19］。糖尿病患者行髖關節置換術后其更易發生感染、脫水、電解質紊亂、假體松動等風險［20］。因此，術前通過多維度評估，識別手術風險，個性化的治療與護理，優化患者的機能，應對手術的應激非常重要，是術后早期康復的保障。盡管目前有很多手術風險評估方法，但缺乏特異性、簡單的老年髖骨折手術風險評估系統。臨床護理人員如何綜合高效地識別風險因素，構建髖骨骨折敏感指標，有計劃地進行預見性護理是值得思考的問題。

3.1.2 健康教育 全髖關節置換術可以緩解患者疼痛，改善肢體功能，提高患者滿意度，但仍有一些患者術后恢復不良。其結果不僅與患者年齡、并存疾病、機體功能退化、醫師手術技術有關，與患者焦慮程度也有一定的關系?；颊咝g前焦慮水平影響患者術后功能的恢復及其預后［21］。患者因功能障礙而感到焦慮和恐懼，擔心術后出血、假體脫落等原因而懼怕術后早期活動，從而影響患者康復。醫護人員通過個體化的術前教育，介紹快速康復外科圍手術期各項護理措施及意義，功能鍛煉指導，鼓勵患者主動參與自我管理，可以減輕患者焦慮，改善患者健康行為，改變傳統觀念，促進患者早日康復［22］。研究顯示，患者術前自我效能影響患者術后康復的效果，而有效的健康教育是提升患者自我效能的有效措施［23］。護理人員與患者共同設定每日康復目標，做好患者的期望管理，通過術前示范、介紹成功病例、增強家庭系統能力，鼓勵照護者參與到各項康復方案的制訂和實施過程中，提高患者康復的自我效能。

3.1.3 術前禁食 長時間禁食患者可能會產生饑餓、脫水、煩躁不安、低血糖等問題［24］，導致患者術后出現疲乏、體力不足、延緩患者術后早期功能鍛煉，增加了靜脈血栓的風險。 雖然快速康復外科指南建議縮短術前禁食、禁飲時間，尤其是透明液體的禁飲時間［25］。由于手術接臺的不確定性，目前國內髖關節置換術術前縮短禁食禁飲現狀并不樂觀，多數醫院仍沿用傳統禁食禁飲方案。因此，臨床護理人員應結合醫院實際情況，與醫師、麻醉師多溝通，加強多學科合作，制訂術前禁食工作流程及個性化禁食方案，縮短患者術前禁食、禁飲時間，提高患者的舒適度，減少口渴、惡心嘔吐的發生。

3.1.4 皮膚準備 人工髖關節置換術后感染為其最嚴重的并發癥之一，一旦發生將給患者身心造成嚴重的危害。因此，圍手術期應做好護理措施，消除危險因素至關重要。術前皮膚細菌計數含量高是傷口感染的重要門戶，術前皮膚準備可以有效減少術后傷口感染。術前皮膚準備包括皮膚抗菌液的使用、術前淋浴及刮除毛發。研究顯示，術前使用肥皂清潔皮膚與洗必泰效果相同，都能降低傷口感染的發生［26］。有對照研究發現，刮除比修剪體毛可增加手術部位的感染風險［27］。因此，可根據患者的具體情況采用合適的術前皮膚準備方法。

3.1.5 預防靜脈血栓 靜脈血栓發病隱匿，是非預期死亡的主要原因，極大地影響了骨科手術醫療安全［28］。髖關節置換患者是靜脈血栓發生的高危人群，Yeo等［29］對亞洲行外科手術患者靜脈血栓栓塞癥發病率進行Meta分析，結果顯示，關節置換術后深靜脈血栓、肺栓塞、致命肺栓塞發生率分別為24.00%、2.10%、0.18%。一旦發生下肢靜脈血栓，危險性大，致死率高，做好預防及護理工作極其重要?？焖倏祻屯饪评砟钐岢g前即啟動血栓三級預防措施，對患者進行預防血栓教育，改變不良健康行為方式，指導患者術前進行股四頭肌和踝泵運動，使用彈力襪、足底靜脈泵和間歇性充氣加壓裝置，結合抗凝治療，可有效降低患者術后血栓發生率?！吨袊强拼笫中g靜脈血栓栓塞癥預防指南》建議，無藥物預防禁忌證的患者入院后便開始常規劑量低分子肝素至術前12 h停止，術后12 h恢復使用，術后患者延長使用抗凝劑至35 d，使用藥物治療期間需權衡出血與靜脈血栓的風險［30］。

3.2 術中管理 術中低體溫是外科手術患者常見的并發癥，指的是手術期間的核心溫度＜36.0℃［31］。2017 年Yi等［32］隨機抽取中國28所醫院3132例患者進行術中低體溫橫斷面調查，研究顯示，術中低溫的發生率高達44.3%，體溫過低與許多不良結局相關。Sajid等［33］在2009年1項系統回顧研究中發現，術中低溫可致術后傷口疼痛、傷口感染、麻醉后寒戰、誘發術后心血管意外事件、導致凝血功能受損和免疫功能受損，從而降低舒適感及患者滿意度，延長住院時間和增加成本。預防術中低體溫是快速康復計劃的重要一部分。Bernard［34］提出，護理人員應根據術前、術中、術后不同階段制訂預防低體溫的干預措施，包括術前評估患者低溫的風險，告知低體溫的危害；術中在全麻誘導前監測體溫，利用恒溫墊增加患者的溫度，使用覆蓋物，減少散熱面積，預熱靜脈輸液，血制品及沖洗液；術后回麻醉復蘇室仍需檢測體溫，室溫大于23℃。研究顯示，復合保溫措施有助于減少圍手術期低體溫的發生。楊燕萍等［35］將74例擇期行單側全髖關節置換術患者進行隨機對照研究，采用復合保溫措施，包括預熱輸注液體及皮膚消毒劑，調節室溫 22°C，濕度 40%～60%，預熱循環水毯至 38°C，減少患者的暴露，術野常規貼3 L防水敷貼，有效減少低體溫及寒戰的發生，有效地控制低體溫及寒戰的發生，且安全易行。

3.3 術后管理

3.3.1 疼痛管理 Lunn等［36］調查關節置換術后患者有20%～30%出現中度甚至重度疼痛。疼痛導致患者焦慮、機體功能紊亂，影響患者早期開展功能鍛煉及患者的預后。目前，多模式鎮痛是快速外科康復模式下有效疼痛管理策略，可減少阿片類藥物產生的不良反應，有利于患者進行早期的功能鍛煉，促進機體功能恢復。鎮痛方法包括口服鎮痛藥、自控鎮痛泵、周圍神經阻滯、局部侵潤止痛和冷療法等［37］。近年來，局部浸潤止痛法在關節置換術中的應用取得了良好的臨床效果，多項試驗研究及Meta分析顯示，局部浸潤止痛法可緩解患者術后休息及活動時的疼痛，減少患者惡心嘔吐等不良反應，促進患者早日康復［38］。但多項研究顯示，髖關節置換者術后疼痛控制并不樂觀，如何有效緩解患髖疼痛，促進患髖關節功能的康復，不僅需要精良的鎮痛藥物及其技術，更需要有組織、多學科的疼痛管理［39］。護士在多學科疼痛管理中發揮著重要的作用，包括對患者疼痛教育，鼓勵患者參與疼痛管理，評估患者靜息和活動時的疼痛，制訂個性化的疼痛管理方案等，讓患者在無痛的狀態下進行功能鍛煉。

3.3.2 早期下床活動 早期下床活動是快速康復外科理念的一個重要組成部分，可促進髖關節置換術后的康復。減少深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染、尿潴留、肌力下降和心血管功能受損等與臥床休息相關的并發癥。最近的Meta分析顯示［40］，當患者在手術24 h內活動時，可改善下肢運動范圍和肌肉力量，提高與健康相關的生活質量，減少不良事件的發生，顯著縮短住院天數。Childers等［41］指出，術后當天患者下床活動是有效和安全的，對于大多數患者若無禁忌證，活動應在手術24 h內開始。郭淑娟等［42］提出，早期下床功能鍛煉方案：①麻醉清醒后即開始踝泵運動和股四頭肌訓練，增加患肢肌肉力量，在機體恢復方面也為患者早期下床做好準備；②術后第1天繼續加強踝泵運動、股四頭肌、臀肌及腘繩肌的肌力訓練；③術后2～5 d進行離床鍛煉、站立位髖關節后伸、外展及膝關節屈曲練習，逐步過渡到步行訓練；④術后5 d增加日常生活的訓練。由于患者術后疼痛、疲乏、直立不耐受、管路限制、早期活動認知不足、自我效能低下；護理人員對早期活動認知不足、對下床活動風險評估不足，對早期下床活動方案執行力不足，導致患者早期下床活動現狀與快速康復理念仍存在一定差距。護理人員應向患者講解早期下床活動的康復理念、全面評估、制訂早期活動量化目標、系統化功能鍛煉、體位適應性訓練，預防低血壓、跌倒、關節脫位、出血等不良事件發生，保障患者早期下床活動的安全。

3.3.3 早期拔管 傳統觀念認為，髖關節置換術后需放置引流，減少血腫形成及術后感染。快速外科康復理念建議術后不常規放置引流管，如必須使用建議24 h拔除引流管［43］。Meta分析發現，髖關節置換術后非引流組在感染、靜脈血栓、總失血量、血紅蛋白下降程度及住院時間與引流組比較，差異無統計學意義，并可減少術后輸血的發生率［44］。研究顯示，關節置換術后傷口引流時間延長 1 d，傷口風險增加 42%［45］。因此，放置引流后如何減少出血量，爭取早日拔管是預防感染的關鍵。杜儉英［46］研究表明，術后常壓引流，降低了失血量及輸血概率，更簡便實用。黃紅芳等［47］研究表明，觀察組術后間斷切口引流，引流量少于對照組，血紅蛋白明顯優于對照組，減少了輸血事件，差異具有統計學意義。髖關節置換術創傷大，為預防術后尿潴留，通常都要留置導尿管，留置時間通常在48～72 h，甚至更長。美國疾病控制預防中心的1項研究顯示，留置時間越長，越容易引起患者感染。留置導尿1 d，泌尿系感染為1.0%，留置 2 d，感染率為 5.0%［48］，給患者早期活動帶來不便，降低了患者的舒適度。盧芳燕等［49］制訂早期拔管的標準流程，術前訓練患者床上排尿，術后訓練膀胱功能，評估患者拔管指征，有效縮短了留置導尿的時間。

3.3.4 早期進食 研究顯示，患者術后早期進食被證實是安全有效的，能夠更好地滿足機體需要，增加患者舒適感，促進胃腸功能恢復，減少手術感染并發癥，促進切口愈合，加速患者康復［50］。髖關節置換術屬于非胃腸道手術，術后腸蠕動恢復快。快速外科康復理念建議患者術后無惡心嘔吐的情況下，由少量溫開水逐步過渡到高熱量、高維生素、優質蛋白飲食。

3.3.5 出院管理 快速康復外科理念模式下髖關節置換患者住院時間縮短，但由于很多患者及其家庭在出院時并未做好充分準備，出院后易出現感染和脫位等一系列并發癥。王孝燕等［51］調查了168例髖關節置換患者，出院準備度不足占26.80%，并發癥預防、日常生活功能、家庭鍛煉項目得分較低?？焖倏祻屠砟罱ㄗh術前即應開始出院管理，住院過程中不斷地強化，以幫助患者更好地過渡［41］。患者出院時應做好出院指導，包括預防脫位、預防靜脈血栓、康復指導、家居安全指導，對降低患者再入院率極其重要。出院后可利用信息技術對患者進行院外康復指導，提高患者康復效果，促進患者快速康復［52］。隨著社區服務的發展，醫院應與社區聯合，組建醫院-社區團隊為患者提供系統化、規范化的功能鍛煉，促進患者早日康復。

4 小結

快速康復是一種基于循證醫學證據的干預方案，使機體對手術應激反應最小化，減少住院時間，確保患者安全出院。但快速外科康復護理在臨床中的應用仍存在一些問題，在理念方面，醫、護、患對快速康復的知識了解及模式認知并不理想；在執行層面，缺乏快速外科康復的具體實施流程及反饋機制。護士在快速康復多學科團隊中承擔著重要的職責，通過為患者提供有效的護理干預，優化患者的身心狀況，提高患者手術應激時的適應能力，能夠有效地促進患者的康復。