預見性護理在一例上消化道大出血搶救中的應用

張金紅，蘇麗萍*，于秀水

（大連醫科大學附屬第一醫院消化科，遼寧大連116000）

上消化道出血主要指患者腸胃或食管、屈氏韌帶以上等消化道部位發生出血即為上消化道出血[1]。屬于常見消化系統疾病病。具有起病急、進展快、病情重等特點容易引發失血性休克。尤其是急性大出血甚至可危及患者的生命。巨大的心理壓力和昂貴醫療費用給患者及其家庭帶來沉重負擔[2]。有學者提出，在急性上消化道出血患者治療中應用預見性護理干預，有助于促進患者盡快恢復。下面通過具體病例探討預見性護理在消化道出血中的應用。

1 臨床資料

患者，男，48歲，住院原因：“黑便10小時”。既往病史：十二指腸球部出現潰瘍，上消化道存在出血情況。有嘔血嗆咳史。入院查體：面色略蒼白，略感頭暈，無惡心及明顯腹部不適。自院外帶留置導尿管固定可靠引出淡黃色尿液。生命體征平穩，脈搏為70次/分,血壓125/70mmHgHB122g/L。便常規柏油樣便，潛血陽性。入院當夜病情平穩，生命體征較入院無明顯改變，入院第二日上午患者脈搏搏動有力，但較入院增快90次/分，考慮再出血可能，立即通知醫生，血壓110/70mmHg,無明顯變化，嚴密觀察生命體征，下午脈搏有力繼續增快為98次/分血壓100/70mmHg仍無明顯不適。通知醫生后繼續觀察[3]。通知護士長查看患者協助患者坐位時伴頭暈、心慌、大汗，惡心、反酸燒心，無嘔吐及黑便，無腹痛，血壓120/70mmHg無明顯變化。立即通知治療組長，立即復查血常規并配合醫生行急診胃鏡：胃內存在大量血凝塊和出血血液，導致局部視野模糊，胃角胃竇粘膜可見新鮮血液附著。并呈噴射狀。血壓進行性下降，低至90/50mmHg左右。急腹癥會診后四名護士同時配合行手術準備急診全麻下型遠端胃大部切除術。手術順利，術后輸血、抑酸、止血、補液及靜脈高營養等對癥治療措施。患者病情平穩，一般狀態可，予出院。

2 預見性護理

預見性護理，即護理人員在護理過程中結合患者疾病特征，對護理所需提前做好預估和準備。針對上消化道出血患者來說，預見性護理主要針對患者可能出現的出血情況和心理變化等進行護理，本例患者癥狀無明顯變化，患者為留置導尿，床上活動，體位變化不大僅通過生命體征觀察，脈搏較前增快，護士通過扎實的基本功及專業知識及敏銳的觀察力對患者病情提前做好預判，及時發現患者出血先兆，按照消化道出血的急救護理進行先行護理。

3 急救護理

3.1 對患病病情密切觀察

①觀察患者生命體征：消化道出血對患者心、腎、腦、血液供應均會造成較大影響，應立即行血壓、脈搏、體溫、神志及血氧飽和度監測，每15-30分鐘測量對患者病情變化進行密切觀察，做好搶救準備。②全身癥狀觀察：觀察患者是否存在頭暈乏力或其他全身癥狀，有無心慌、胸悶等失血性休克癥狀的出現,注意神志的變化。③消化道癥狀觀察，是否存在黑便、嘔血情況，如有以上癥狀需準確記錄顏色、時間、性質、次數、量，并做好記錄。④觀察尿量：對患者24小時尿量進行觀察記錄，指導每日補液量。

3.2 補充血容量

合理安排輸液：至少建立兩條靜脈通路，補液以先快后慢的原則，依據中心靜脈壓及尿量決定補液量及速度。遵醫囑迅速配血及標本采集，同時可用右旋糖酐、羥乙基淀粉等快速補充血容量。

3.3 確保患者呼吸順暢

讓患者保持臥床休息，側臥位或頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止誤吸。持續吸氧2-3L/min，改善細胞組織的缺氧程度。下肢抬高，注意保暖。指導患者床上大小便。

3.4 應用止血藥物

（1）生長抑素：此藥可減少門脈血流量、降低門脈壓，使內臟血管收縮而達到止血。輸液時注意滴數準確，輸液結束后及時通知醫生，遵醫囑停藥或繼續用藥。同時觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，如有不適癥狀立即通知醫生并對癥處理。

4 一般護理

4.1 粘膜和皮膚護理

①壓瘡預防：保持床鋪整潔干燥，對患者臥位定期進行更換，并幫助患者對受壓部位皮膚進行按摩。

②口腔護理：如患者存在昏迷情況，應定期檢查口鼻是否存在分泌物，并及時進行清理。保持頭部偏向一側，確保呼吸順暢。清醒患者協助漱口，保持口腔清潔，避免不良刺激誘發嘔血。③會陰及肛周護理：訓練床上大小便，保持會陰及肛周皮膚清潔。

4.2 飲食護理

如換成存在出血情況，應禁止攝入食物，待出血情況好轉或停止時，可逐漸攝入少量流質、半流質、軟食。以高蛋白、高熱量、維生素豐富，且易于消化的食物為主，禁忌食用辛辣、刺激、堅硬食物。并限制患者甜食攝入量。

4.3 心理護理

上消化道出血患者病情危重，一旦錯過最佳治療時間，可能危及生命。許多患者和家屬因病情影響，容易出現焦慮、恐懼、悲觀、抑郁等負面情緒，如患者再出血情況加重。因此，護理人員在護理過程中應保持忙而不亂，緊張有序，操作熟練的工作態度，詳細給患者和家屬講解上消化道出血致病原因、癥狀等，樹立戰勝疾病的信心。尊重患者的生活習慣及隱私。

4.4 嘔血、便血先兆的護理

當病人有有惡心、口渴、上腹不適，胃區燒灼感等嘔血先兆時，要考慮有嘔血的能。及時備好接嘔吐物的容器如塑料袋等備用。當病人有感到腹部不適、腹痛、腸鳴音亢進伴有便意等便血先兆時，及時準備好便器、尿不濕等物品備用。

5 小結

通過對本例上消化道出血的患者護理過程中，通過觀察出血先兆的觀察和護理，護理人員結合專業知識，預見性的判斷病情，及時、準確采取救治措施，在治療過程中及早采取止血措施，并對血容量進行補充。從而緩解患者出血正常，避免產生并發癥情況。目前，預見性護理在臨床上已活動廣泛推廣及應用，且在臨床上取得理想護理成效，能有效提高治療效果，促進患者恢復。