一例直腸貫通傷取大隱靜脈移植血管護(hù)理搶救配合

熊兆琴，李萍

（鹽城市第三人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇鹽城224000）

直腸貫通傷在臨床過程中并不多見，多因患者在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、交通事故、打架斗毆或是生活以外所致。損傷對于泌尿、消化兩大系統(tǒng)具有不同程度的損害，另外常合并腹腔臟器損傷和骨盆骨折等，臨床處理十分復(fù)雜，如果處理不當(dāng)，極易造成感染等并發(fā)癥，危及患者的生命[1]。現(xiàn)將一例直腸貫通傷取大隱靜脈移植血管的護(hù)理搶救配合體會如下報告：

1 臨床資料

患者，女，64歲，已婚，因“肛門鐵器刺傷一小時”入院。就診時查體：T37℃P62次/分R20次/分BP90/60mmHg,神志清楚，被動體位。直腸檢查：指套染血，肛周未見皮膚破損，肛門流血。腹部CT：盆腔內(nèi)積血積液。經(jīng)過一系列檢查后，診斷為因直腸貫通傷腹腔內(nèi)出血失血性休克，與患者家屬溝通后，于2017年06月17日在全身麻醉情況下行“剖腹探查”術(shù)。患者病重，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。

2 手術(shù)步驟

腹腔探查腹腔大量積血及血凝塊，探查發(fā)現(xiàn)直腸腸系膜左側(cè)破裂口，伴系膜血腫，分離乙狀結(jié)腸外側(cè)融合，分離乙狀結(jié)腸及直腸上段系膜，游離至骶前去除血凝塊后，發(fā)現(xiàn)左側(cè)髂總靜脈距髂內(nèi)外分叉1cm處離斷，血管缺損約3cm，僅剩部分管壁相連，無法直接吻合。游離髂總血管兩端約1cm，取右側(cè)15cm修剪拼接成型，管徑約2cm、長度約3cm與斷端吻合，用肝素水滴水沖洗，防止形成血凝塊，探查全程移植血管及各個吻合口。術(shù)中休克，血壓最低50/30mmHg，術(shù)中輸紅細(xì)胞糾正失血性休克，并輸入血漿1000ml補充凝血因子改善凝血，無明顯輸血反應(yīng)。清點紗布器械無誤后，置入引流管兩根，徹底止血后，逐層縫合。

3 手術(shù)搶救護(hù)理特色

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 護(hù)理人員安排順序調(diào)配骨科、血管外科、胸外科等專科成員到手術(shù)間，安排合適的巡回與洗手人員。兩人巡回，高年資巡回護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排與靜脈輸液的管理，一人負(fù)責(zé)臺上、臺下物品供應(yīng)，手術(shù)配合與手術(shù)記錄，另一人擔(dān)任洗手護(hù)士。

3.1.2 物品準(zhǔn)備腹腔器械包和血管外科器械包，以及術(shù)中常用的搶救藥物和一次性物品的搶救箱[2]。臺下物品供應(yīng)高頻電刀、吸引器兩個、變溫毯、輸液加溫器、消毒液、溫鹽水、除顫儀等。

3.1.3 手術(shù)間準(zhǔn)備應(yīng)該特別重視手術(shù)間的準(zhǔn)備，百級層流手術(shù)間，室溫調(diào)節(jié)為24℃，濕度為50%-60%，注意患者保暖，盡量控制人員的頻繁流動，防止感染[3]。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 巡回護(hù)士配合

3.2.1.1 靜脈通路管理足夠的靜脈通路是患者搶救成功的關(guān)鍵。因此在手術(shù)中需要保證兩條靜脈通路：一條外周靜脈通路，用于術(shù)中麻醉給藥和補液；一條鎖骨下深靜脈通路，用于術(shù)中輸血。外周靜脈穿刺是需要注意避開橈側(cè)遠(yuǎn)端和手腕，防止影響麻醉師對橈側(cè)動脈穿刺和減少動脈穿刺過程中帶出外周靜脈通路的可能性[4]。一組動脈有創(chuàng)血壓，監(jiān)測血壓。

3.2.1.2 體位擺放 根據(jù)手術(shù)的特殊性，患者采用仰臥位，背后墊硅膠墊，雙腘窩下墊軟墊，使下肢處于高位，便于回流，避免患者肢體與任何金屬物品直接接觸。另外，在骶尾部使用防壓瘡貼，提前做好預(yù)防措施。

3.2.1.3 輸血準(zhǔn)備嚴(yán)格執(zhí)行三查十對；病人血型卡需要放置醒目位置；核對信息后先輸入血小板、冷沉淀，以患者可耐受的最快速度輸入；輸血過程中根據(jù)患者的出血量、血壓、心率、中心靜脈壓、血氣分析結(jié)果進(jìn)行輸血速度的調(diào)節(jié)，同時密切關(guān)注患者的血容量與右心功能，避免因輸血出現(xiàn)肺水腫[5]。

3.2.1.4 病情監(jiān)測術(shù)中患者出血量約為4500ml。術(shù)中休克，血壓最低50/30mmHg，術(shù)中輸紅細(xì)胞19.5U糾正出血性休克，并輸入血漿1000ml補充凝血因子改善凝血，無明顯輸血反應(yīng)，輸血后患者P100次/分BP110/74mmHg.

3.2.2 洗手護(hù)士配合紗布、縫針的管理手術(shù)剛開始需要五塊顯影紗布，縫針不打，清點進(jìn)腹器械，保證配合醫(yī)生最快的速度開腹，稍后進(jìn)行手術(shù)器械與敷料的仔細(xì)清點，巡回、洗手護(hù)士手術(shù)清點記錄單簽字確認(rèn)，并根據(jù)實際狀況進(jìn)行記錄，關(guān)閉腹腔前手術(shù)醫(yī)生再次確定腹腔內(nèi)沒有異物，并簽字[6]；保留縫針內(nèi)、外包裝殼便于核對，吸盤的運用，血管外科器械的使用以及縫針管理的安全可靠性；器械的歸類、擺放以及歸置合理分布；術(shù)中全力配合，確保手術(shù)過程無菌操作，及時、準(zhǔn)確、主動的傳遞用品，保證手術(shù)的順利以及患者的安全。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 術(shù)后病情評估在患者轉(zhuǎn)運之前對其各項生命體征進(jìn)行密切的監(jiān)測，保證生命體征平穩(wěn)之后在進(jìn)行轉(zhuǎn)運。

3.3.2 用物準(zhǔn)備備用常用急救藥物，如多巴胺、腎上腺素等，便攜式搶救儀器：簡易呼吸氣囊、多功能注射泵等，以及患者的病歷[7]。

3.3.3 患者安全轉(zhuǎn)運接收病房的準(zhǔn)備，提前半個小時通知ICU病房準(zhǔn)備接收病人，然后安排經(jīng)驗豐富的人員在轉(zhuǎn)運過程中進(jìn)行護(hù)送[8]，避免患者在轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)不必要的意外。

4 心得體會

此例病例搶救成功的原因可以歸為兩個方面：一是患者自身及時就診；二是醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)診斷，并進(jìn)行迅速的急診處置；應(yīng)急搶救過程合理、妥當(dāng)；術(shù)中及術(shù)后護(hù)理安全、合理；搶救人員具備強大的專業(yè)素養(yǎng)，臨床經(jīng)驗豐富。在后期的工作中需要保持這種工作的態(tài)度和積極配合的團(tuán)隊協(xié)調(diào)能力，為患者的生命健康提供重要的技能保障。