口腔面頸部腫瘤術后放療患者胃造瘺術并發癥的原因分析

黎容清，江岱琪，呂玉潔

（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院放療科，廣西 南寧 530021）

口腔面頸部惡性腫瘤患者往往伴有營養不良[1]。為提高療效，臨床常采用外科手術+放療+化療的綜合治療方案，而放射治療可導致局部組織壞死、潰瘍甚至繼發感染[2]，如不及時干預，會加重患者營養不良程度。有研究報道[3]，頭頸部腫瘤患者放療時經皮內鏡胃造瘺術（PEG）營養支持，能提高其對治療的耐受性，改善營養狀況，提高生活質量。我科與內鏡室合作，對18例口腔面頸部腫瘤手術后放射治療患者行PEG營養支持，所有患者能按時完成放療計劃。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收治的經皮內鏡下胃造瘺患者18例作為研究對象，其中，男16例，女2例，年齡48～67歲，上頜竇癌術后3例,舌癌術后4例,腮腺癌術后4例，口底癌術后2例，喉癌術后5例。所有患者均于置管后3天開始放療。

1.2 置管方法

經皮內鏡引導下胃造瘺包操作流程：患者取側臥位，頭部墊枕抬高10 cm，放入胃鏡后,通過胃鏡看到投光點時將其定為穿刺點，對穿刺點部位進行局部麻醉，通過腹壁進行穿刺，將套針管置入胃腔當中，再將導絲置入，將全套器與導絲相連后，與胃鏡一起撤出，保持導絲一端在腔內，再將導絲扎到造瘺管的尾部，把造瘺管經咽喉、口、胃等拉出腹壁外部。確定造瘺口頭端部位與胃粘膜相貼之后把胃鏡取出，在腹壁外用墊盤鎖紐牢固定造瘺管，造瘺管留取15 cm，剪去多余部分，造口用無菌棉墊包扎。

1.3 灌食方法

置管后4 h開始灌注溫開水50 mL，觀察30 min，無不適后灌注營養液。營養液由營養師指導家屬配制，營養液溫度37℃～40℃，每次注入量不超過200 mL，灌注速度不能太快，每次灌注時間為8～10 min，每次灌完營養液后灌入溫開水50 mL，沖洗造瘺管，預防營養液沉積在造瘺管內導致導管堵塞。兩次灌食間隔時間不少于2 h。灌注食物時及灌注食物后30 min，患者保持半坐位或坐位，以防食物反流至誤咽，造瘺口周圍皮膚清潔，并用無菌棉墊包扎。

1.4 觀察指標

留置管期間，注意觀察患者灌食后胃腸道及造瘺口不適。

2 結 果

留置導管時間25～86天，發生并發癥7例，其中腹瀉2例，腹脹、腹痛1例，導管脫出1例，導管堵塞2例,造瘺口感染1例。未發生消化道出血、誤咽、穿孔等嚴重并發癥。

3 并發癥的原因分析及護理對策

3.1 腹瀉

本組2例患者發生腹瀉，發生率11.1%，均發生在開始灌食第三天，可能與營養液的配制及保存不當有關。營養液的乳酸和脂肪過多、滲透壓過高；營養液保存不當，細菌易繁殖；患者手術后長期大量使用廣譜抗生素等，可使腸道菌群失調,這些因素均可引起腹瀉。金雙歧對腸道產色平皿（ESBLs）大腸埃希菌在體內有除菌作用，在腹瀉后暫停灌食物，靜脈補充營養同時，給予金雙歧每次2g，壓碎，溫水灌注，每日3次，3天后腹瀉控制，先灌注30 mL溫開水，觀察無不適感，再灌注食物。恢復灌食前請營養師會診，指導家屬營養液配制過程中選用易于消化、吸收的食物,按會診要求搭配營養素，放置于4℃冰箱內存放，容器每日煮沸滅菌后使用；灌食前營養液要煮沸，待溫度合適再灌食。

3.2 導管脫出

本組脫管1例，是患者脫衣服時不慎拉出，可能與導管固定不妥有關。因此,囑患者盡量穿開胸衣服，避免脫衣服時將導管拉出。用揉面膠帶交叉固定造瘺管底部,以患者不感覺疼痛難受為宜。體外導管圍繞造瘺管底部盤成一圈，并用揉面膠帶分三處固定導管。另制作一個小布袋，縫上繩子，掛在患者脖子上，小布袋位于患者腹部前，造瘺管末端用塞子蓋好，紗布包裹后橡皮膠圈綁好，連同部分造瘺管進布袋內。

3.3 導管堵塞

本組堵管2例，發生率11.1%。原因是灌注的食物顆粒過大造成。經揉壓體外部分導管，再灌注溫開水后導管再通。指導家屬需將食物用攪拌機攪碎成糊狀，不能含有顆粒，青菜也絞成汁。喂藥時先將藥片研碎溶解后再灌入，藥物與營養液要分開灌注。每次灌注前及灌注后需用30～50ml溫開水沖洗造瘺管，防止導管堵塞。

3.4 腹脹、腹痛

本組發生腹脹、腹痛1例，患者每次灌食完畢即感腹脹、腹痛，下床活動30分鐘左右互緩解，可能原因是該患者體質較瘦、胃下垂、造瘺管放置過深，導管頭端刺激胃壁，也可能灌食過量所致。因此，置管時需評估好患者體質。該患者經內鏡室檢查后，調整導管長度，同時囑其每次灌食量減少至100～150 mL，灌食時取坐位，灌食后下床適當活動30min，以促進腸蠕動，灌食間隔時間大于2小時，經處理后腹脹、腹痛緩解。

3.5 造瘺口感染

癌癥放化療患者免疫功能低下易發生皮膚切口感染。本組PEG造口感染發生率為5.5%，與文獻報道相同[4]。置管后第18天，患者訴造瘺口周圍皮膚癢痛，檢查見瘺口周圍有綠色分泌物，取分泌物細菌培養出銅綠假單胞菌。分析其原因為患者手術、放療口咽疼痛，反復使用抗生素及激素，導致菌群失調。用生理鹽水清潔造瘺口周圍的分泌物后，待干，將銀離子藻酸鹽敷料[5]（60 mm×8 0mm）剪出一個Y型切口，造瘺管置于Y型切口中，敷料緊貼瘺口皮膚，外加有Y型切口無菌敷料包扎，銀離子藻酸鹽敷料被分泌物浸濕，給予換藥。按藥敏使用抗生素，一周后再取分泌物做細菌培養, 結果為陰性。保留導管繼續使用至放療結束兩周拔管，未再發生感染。

4 討 論

經皮內鏡下胃造瘺術其操作簡便，創傷小，經造瘺管灌食能保持胃腸道的結構和功能完好，達到改善患者營養狀態的目的，雖然造瘺術后可能會發生一定并發癥，但經及時處理能緩解。因此，口腔面頸部腫瘤術后放療時吞咽困難患者，采用經皮內鏡下胃造瘺術，是一種有效的營養支持技術。