完全腹腔鏡下手工食管胃吻合近端胃切除術1例報告

錢 波 張宇博 陶 然 文 漢 葉 琨 萬圣云

(安徽醫科大學第二附屬醫院普外科四區，合肥市 230601)

胃癌是我國常見的癌癥之一[1]，其中胃中上部癌和食管胃結合部癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)的發病率逐年上升，近端胃切除可用于這部分胃癌患者的治療，但其適用范圍仍存在爭議，暫無最佳的消化道重建方式，故相對于全胃切除術，近端胃切除術開展較少。完全腹腔鏡下全胃和遠端胃切除術已在我國廣泛開展，但完全腹腔鏡下近端胃切除鮮有報道，多以腹腔鏡輔助近端胃切除為主。目前，近端胃切除中消化道重建的公認吻合方式有食管殘胃吻合(esophagogastrostomy，EG)、雙通道重建(double tract reconstruction，DTR)、間置空腸(jejunal interposition，JI)三種，其中EG最多見。筆者近期完成1例完全腹腔鏡下近端胃切除術，術中行手工食管殘胃端側吻合(EG)，以探索該方式的可行性和安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例為2018年6月安徽醫科大學第二附屬醫院普外科收治的賁門癌患者。患者上腹部隱痛不適3個月，無黑便，無體重下降，在外院行胃鏡病理檢查提示為賁門黏膜高級別瘤變。入院后，行超聲胃鏡檢查，提示賁門小彎側隆起型病變，直徑約1.5 cm，腫瘤累及黏膜層(見圖1)。胃鏡病理結果提示乳頭狀腺癌；臨床分期為Ⅰ期。

圖1 超聲胃鏡提示腫瘤侵犯黏膜層

1.2 手術方法 全身麻醉后患者取平臥分腿位。術者站在患者右側，一助于患者左側位，扶鏡手站在患者兩腿間，按“5孔法”置入trocar。常規探查腹盆腔后，沿橫結腸上緣中部，自右向左離斷大網膜前葉，至脾結腸韌帶，于胰尾上緣從根部離斷胃網膜左動靜脈，清掃第4sb組和4于d組淋巴結；臨近脾門離斷胃短血管，清掃第4sa組淋巴結，向上游離至賁門左側，清掃第2 組淋巴結；上抬胃體，沿胰腺包膜分離，顯露胃左動脈根部、脾動脈近端和肝總動脈，于根部分別離斷胃左動靜脈, 清掃第7、8、9組和11p組淋巴結；由肝十二指腸韌帶左側打開肝胃韌帶，向左側分離至賁門右側，清掃第3和1組淋巴結；打開膈肌腳，切斷雙側迷走神經干，游離食管下端約5 cm；分離大彎側網膜，小彎側距賁門下約5 cm縫線標記，用60 mm直線切割閉合器(美國泰科公司)于胃中部離斷胃體，賁門上2 cm超聲刀離斷食管。擴大臍部trocar孔，取出標本，確定手術切緣，重建氣腹，用可吸收線連續縫合殘胃斷端止血。將食管下端和左右膈肌角各縫合一針固定，上提殘胃，胃體前壁距殘胃斷端約2 cm處做一橫切口，長約2.5 cm(見圖2a)，用4-0倒刺縫線從左向右將食管后壁和胃壁切口上緣全層連續縫合(見圖2b)，再用一根倒刺縫線從左向右，將食管前壁和胃壁切口下緣全層連續縫合(見圖2c、圖2d)，于食管右側用Homlock夾固定2根縫線。檢查吻合口無明顯出血，放置胃管至胃腔，反復沖洗腹腔，于食管胃吻合口左右各放置引流管1根。

1.3 術后處置 給予靜脈補液營養支持治療，術后第3天開始予流質飲食，第6天予半流質飲食，術后第9天拔除引流管出院。

(2a：距殘胃斷端約2 cm處做一橫切口，長約2.5 cm；2b：用4-0倒刺縫線將食管斷端后壁于胃壁連續縫合；2c：用第二根4-0倒刺線將食管斷端前壁和胃壁連續縫合；2d：完成食管和胃前壁吻合)

圖2 腹腔鏡下近端胃切除食管胃手工吻合過程

2 結 果

本例患者手術時間約6 h，術中出血量約30 mL。術后第7天泛影葡胺造影顯示吻合口通暢。術后病理檢查結果為淺表糜爛型中分化腺癌，病灶大小為1.5 cm×1.0 cm，腫瘤侵犯黏膜肌層，上下切緣陰性，無脈管和神經侵犯，淋巴結0/12。按國際抗癌聯盟(UICC)第8版(2016年)腫瘤分期標準[2]，腫瘤為T1aN0M0(ⅠA)。術后電話隨訪6個月，患者訴偶有反酸，無明顯腹痛、腹脹表現，飲食基本正常，無藥物治療。

3 討 論

隨著我國經濟和醫療水平的提高，早期胃癌的發現率逐漸上升。全胃切除是進展期AEG公認的標準手術方式，對于腫瘤直徑小于4 cm、分期為cT1N0的AEG，《外科治療中國專家共識(2018年版)》和《2014日本胃癌治療指南》中都明確指出近端切除是可選擇的手術方式[3-4]。對于分期較早的胃上部腫瘤，特別是第3組淋巴結陰性的患者，近端胃和全胃切除的胃癌患者預后無明顯差異。近端胃切除和全胃切除相比，術后貧血和營養不良情況較輕[5]。較少開展近端胃切除的一個重要原因是術后并發癥較多，特別是術后反流、吻合口炎發生率高，部分患者因上腹部燒灼痛，生活質量受到影響。此外，吻合口狹窄和吻合口漏的發生率也較全胃切除高。

因傳統的食管殘胃吻合術后反流及吻合口炎較嚴重，改進的DTR、JI等手術方式可以明顯減輕反流，但這些手術方式較為復雜、繁瑣，因額外增加吻合口數目，可能導致其他吻合口并發癥的發生。腹腔鏡手術是目前胃癌手術治療的熱點，因DTR、JI手術方式較復雜，僅有個案報道為完全腹腔鏡下實施[6]。筆者完成的這例患者術中診斷為早期胃癌，符合近端胃切除指征，手術方式為完全腹腔鏡下近端胃切除+食管殘胃吻合。術中游離近端胃、清掃胃周淋巴結，其與常規腹腔鏡胃癌手術無明顯差別，唯食管殘胃吻合是手術難點。筆者使用3-0倒刺線，先連續縫合食管斷端后壁和殘胃前壁，再用1根倒刺線縫合食管前壁和胃壁。手術方式和傳統開腹手術類似，原理簡單，且無其他額外吻合口。

因是第1例完全腹腔鏡下近端胃手術，手術熟練程度不足，另外手工吻合較費時，故手術時間較長，但術后患者恢復良好，無并發癥。術后6個月電話隨訪，患者有反流表現，但無明顯疼痛，對進食無影響，遠期療效還有待后續觀察隨訪。

綜上所述，完全腹腔鏡下近端胃切除術是食管胃結合部早期腫瘤治療可選擇的一種手術方式，但需要嚴格把握手術指征和具有熟練的腹腔鏡手術基礎。