不同方法預防宮腔粘連分離術后再粘連的效果觀察▲

周翠娟 鐘柳育 孫 燕 袁 媛 蒲 桃

(1 廣西貴港市人民醫院生殖醫學中心，貴港市 537000；2 廣西南寧市婦幼保健院，南寧市 530028；3 廣西區衛生和計劃生育委員會生殖醫學中心，南寧市 530000；4 廣東深圳市兒童醫院，深圳市 518026)

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)又稱Asherman綜合征，是指因各種創傷造成子宮內膜修復異常，從而引起子宮腔內、頸管瘢痕或粘連帶形成的病變[1]。IUA的主要臨床表現包括月經異常、腹痛、反復流產、不孕等。宮腔鏡下宮腔粘連分離術是目前治療IUA的主要手段之一，但部分患者出現術后再粘連。探討三種不同預防再粘連方法的療效?，F將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015 年 1月1日至2016 年 11月31日在我科行宮腔鏡檢查證實為宮腔粘連的103例患者的臨床資料。根據宮腔鏡下宮腔粘連分離術后預防再粘連的方法將患者分為三組，A組(46例)用節育環+雌孕激素序貫治療預防宮腔再粘連，B組(34例)用節育環+粒細胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)宮腔灌注+雌孕激素序貫治療預防宮腔再粘連，C組(23例)用Foley球囊+G-CSF宮腔灌注+雌孕激素序貫治療預防宮腔再粘連。納入患者均排除卵巢、垂體、下丘腦性閉經及合并雌孕激素藥物服用禁忌證的疾病(肝病、糖尿病、心腦血管疾病等)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 手術時間為月經干凈后3～7 d內，閉經者無時間限制。術前采用超聲檢查子宮，觀察子宮大小、宮腔形態及內膜情況，術前一晚予米索前列醇400 μg置于陰道后穹窿軟化宮頸。

1.2.2 手術方法 術中宮腔鏡通過宮頸，于宮腔鏡直視下順次觀察宮頸管、宮腔形態、宮角、內膜情況，宮腔粘連的部位、性質、范圍及分度。宮腔粘連分度采用1995年歐洲婦科內鏡協會標準[2]。宮腔鏡下對粘連組織進行鈍性、銳性分離，對宮底部進行橫向分離，直至暴露宮角。術后宮腔內注入醫用透明質酸鈉凝膠5 mL。

1.2.3 術后處理 所有病例術后予口服抗生素預防感染。術后A組僅放置節育環；B組放置節育環，并在術后的第1、3天予G-CSF 100 μg宮腔灌注；C組于宮腔內留置Foley球囊導尿管，根據宮腔容積，予球囊注水約3 mL，術后第1、3天行G-CSF 100 μg宮腔內灌注，并在第3天灌注后拔管。所有患者術后第1天予3個周期個體化雌孕激素序貫治療。術后3個月復診，記錄超聲下子宮內膜厚度、月經量，再行宮腔鏡復查，術后3個月后每月電話隨訪妊娠情況，至少隨訪3個月，最長隨訪2年。

1.3 療效判斷 記錄三組患者的治療有效率、宮腔重構有效率和妊娠率。(1)治療有效率：患者月經量基本正常，經前內膜厚度達8～10 mm為治愈；月經量較術前增多，經前內膜厚度達6 mm為有效；仍閉經或月經量無增多，經前子宮內膜厚度<6 mm為無效。治療有效率(%)=(治愈+有效)例數/總例數×100%。(2)宮腔重構有效率判定標準[3]。滿意：宮腔形態恢復正常，未見粘連，可見雙側宮角與輸卵管口；基本滿意：宮腔形態基本恢復，粘連未完全分離但可見雙側宮角和輸卵管口；不滿意：可見一側宮角及輸卵管口或雙側均不可見。宮腔重構有效率(%)=(滿意+基本滿意)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較行方差分析；計數資料采用例數(n)或百分數(%)表示，組間比較行χ2分析或Fisher確切概率法，等級資料行秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料比較 三組患者的年齡、人流次數、體重、孕次、宮腔操作次數、術前子宮內膜厚度、宮腔粘連程度比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 三組患者臨床資料比較

2.2 療效比較 三組患者的治療有效率、宮腔重構有效率、妊娠率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 三組患者療效比較 [n(%)]

注：a代表Fisher確切概率。

3 討 論

宮腔粘連的形成機制仍未明確，其可能與子宮內膜損傷、感染、纖維細胞增殖、纖維蛋白原激活、神經反射、低雌激素等因素相關。研究表明，宮腔操作可引起子宮內膜基底層損傷，造成缺血缺氧，從而導致子宮內膜上皮細胞和間質細胞生成障礙，進而阻礙新生血管生成，導致子宮內膜不易修復或修復異常，從而形成粘連[1]。在此過程中，炎癥因素起到了重要作用[4]。當子宮內膜損傷并感染時，炎癥反應出現并大量釋放炎癥因子，其互相作用下造成子宮內膜纖維化，導致宮腔粘連形成加速[1]。另一個觀點則認為纖維細胞活躍增生才是宮腔粘連的主要原因，在子宮內膜基底層受損時，間質細胞與上皮細胞難以再生，新生血管生成困難，而細胞外基質過度沉積，同時成纖維細胞增生活躍，最后引起纖維結締組織增生，瘢痕形成[5]。此外，妊娠相關的宮腔操作更易導致宮腔粘連。本研究中大部分病例有妊娠期宮腔操作史，在高孕激素狀態下子宮變軟，容易充血，子宮內膜水腫，間質變得疏松，并發生蛻膜樣改變。因此，此時行刮宮術容易造成子宮內膜基底層損傷，損傷甚至可深達肌層相關組織。

診斷宮腔粘連的金標準是宮腔鏡檢查[6]，而治療宮腔粘連的主要手段是宮腔鏡下宮腔粘連分離術。宮腔鏡下可以直觀地觀察子宮腔形態、內膜、輸卵管開口及有無宮腔粘連等，并可在宮腔鏡直視下進行粘連分離。本研究中，90%以上的患者宮腔基本能夠恢復正常。

由于部分患者在宮腔粘連術后再發生粘連，因此，預防術后再粘連極為重要，各種不同的治療方案需結合雌激素治療。有研究表明，宮腔粘連術后激素治療的效果和子宮內膜雌激素受體的表達呈正相關[7]，另有研究表明雌激素作用效果與殘留子宮內膜呈正相關[8]。宮腔粘連分離后輔以雌激素治療，可以增強激素與受體結合效果，適宜濃度的激素發揮作用，刺激子宮內膜加快生長，可進一步刺激殘留子宮內膜的增殖生長[9]。目前臨床使用雌激素的劑量還沒有統一標準，宮腔分離術后即開始使用雌激素治療，無論是否加用孕激素均有助于減少宮腔粘連的形成和復發率，目前推薦使用最多的是雌孕激素序貫治療[8]。宮腔粘連分離術后宮腔內留置節育環，因其物理屏障作用，可減少與宮腔損傷內膜之間的相互接觸，減少再次粘連的發生[10]。節育環與激素治療聯合應用，可以更加有效地預防宮腔再粘連的發生，但節育環的隔離效果有限，并不能完全分離子宮前后壁，而且留置節育環過久可導致環嵌頓。本研究中A組病例術后3個月復查，均能順利取出節育環。B組給予留置節育環+宮腔內灌注G-CSF，臨床上GSF多用于惡性腫瘤化療后中性粒細胞減少者。也有研究表明，G-CSF宮腔灌注治療宮腔粘連可促進促血管生成因子的分泌，不僅能夠加快組織重塑和血管生成，而且促進了新的基底動脈再生，使內膜獲得充足養分，從而使子宮內膜增生，并在一定程度上改善子宮內膜容受性，提高臨床妊娠率[11-12]。C組患者術后行留置Foley球囊+宮腔內灌注G-CSF。研究表明，在Foley球囊中注入適當液體可起到宮腔屏障及細胞生長支架的作用[13]。Foley球囊不但可以充分分離創面以利于子宮內膜再生，還可壓迫止血，同時能夠引流宮腔內積血和炎癥產物[14]。但是留置Foley球囊有導致上行感染的風險，而如果過度膨大也會使子宮壁受壓過甚，使創面血流減少，最終阻礙子宮內膜再生。

本研究應用三種不同療法治療IUA，結果發現在術后留置節育環、節育環+宮腔灌注G-CSF+激素、Foley球囊+宮腔灌注G-CSF并聯合激素治療的三種療法均能有效預防宮腔再粘連。但由于隨訪時間較短，尚不能精確統計妊娠率，需進一步增加樣本量和隨訪時間。