超聲引導下前路肩胛上神經阻滯在肩關節鏡手術鎮痛中的應用

麥振江

(廣東省東莞市中醫院麻醉科，東莞市 523000)

近年來，隨著微創外科手術的不斷發展，肩關節鏡手術因創口小、三角肌損傷少、患者接受度高等特點，在臨床上的應用越來越廣泛[1]。但臨床實踐發現，肩關節鏡術后患者疼痛感仍然較為劇烈，需要使用較大劑量的阿片類鎮痛藥物，這會帶來較明顯的不良反應，不利于患者術后早期康復訓練[2-3]。為此，本文探討超聲引導下前路肩胛上神經阻滯在肩關節鏡手術中的鎮痛效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月1日至2018年12月31日在我院行擇期肩關節鏡手術治療的120例肩關節炎患者為觀察對象，所有患者均經體格檢查、超聲及CT檢查確診，符合《外科學(第8版)》[4]診斷標準及肩關節鏡手術適應證，排除合并慢性阻塞性肺疾病、心肝肺腎功能異常、外周神經病變、相關藥物過敏史等，本研究經醫院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。將患者隨機分為觀察組與對照組，各60例。觀察組男22例，女38例；年齡28～76(56.7±8.4)歲；BMI 17.5～28.4(23.2±3.4)kg/m2；美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級34例，Ⅱ級26例。對照組男21例，女39例；年齡27～78(56.6±8.5)歲；BMI 17.4～28.7(23.4±3.5)kg/m2；ASA Ⅰ級35例，Ⅱ級25例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均接受肩關節鏡手術治療，開放上肢靜脈通路，予以吸氧，氧流量為2 L/min，監測心電圖、血壓、血氧飽和度，穿刺前予以緩慢靜脈注射0.3 mg/kg咪達唑侖(國藥準字H20031071，江蘇恩華藥業股份有限公司生產)和0.2 μg/kg舒芬太尼(國藥準字H20054172，宜昌人福藥業有限責任公司生產)，將警覺/鎮靜評分控制在2～3分。

1.2.1 觀察組 采用超聲引導下前路肩胛上神經阻滯進行鎮痛，具體操作：患者取半坐位，將耦合劑涂抹于美國SonoSite EDGE型B超機的高頻探頭上，于鎖骨上窩處進行掃描，通過調整探頭方向，獲得臂叢神經束視野，找到其發出的肩胛上神經，運用平面技術進針，穿刺針選擇0.71×50 mm德國貝朗外周神經叢刺激針(D型)，抵達神經束周圍后，注射20 mL 0.375%羅哌卡因(進口藥品注冊證號：H20140764，AstraZeneca AB公司生產)和1 mL地塞米松(國藥準字H41020036，國藥集團容生制藥有限公司生產，規格為1 mL ∶5 mg)。

1.2.2 對照組 采用超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯進行鎮痛：患者取健側臥位，將彩超高頻探頭于頸前肌間溝處進行掃描，獲取視野后進行穿刺鎮痛，具體操作、用藥與觀察組相同。兩組患者均在穿刺30 min后，經麻醉師檢查肩部的感覺與運動確認神經阻滯成功，其他手術操作及操作者均與觀察組一致。

1.3 觀察指標 評估比較兩組患者的拔管時間、麻醉后監測治療室(post-anesthesia care unit，PACU)出室時間、術前與術后6 h肺活量、術中阿片類藥物使用量、術后12 h靜息與被動運動疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術指標比較 觀察組患者拔管時間、PACU出室時間均明顯短于對照組(均P<0.05)。兩組患者術前肺活量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者術后6 h肺活量明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較 (x±s)

2.2 阿片類藥物使用量與術后VAS評分比較 兩組患者術中舒芬太尼、哌替啶使用量比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。觀察組患者術后12 h靜息、被動運動VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中阿片類藥物使用量與術后疼痛評分比較 (x±s)

3 討 論

骨關節炎是臨床頗為常見的疾病，主要表現為關節疼痛、僵硬、腫脹、活動受限和關節畸形等。隨著微創手術的普遍應用，加之肩關節解剖結構的特殊性，肩關節鏡手術成為臨床治療肩關節炎的重要手段。該手術相比于傳統開放手術具有低損傷、易恢復、瘢痕小等優點，但術后疼痛程度并沒有明顯減輕，嚴重影響患者的術后恢復與生活質量[5]。下肌間溝入路臂叢神經阻滯是肩關節手術患者常用的圍術期鎮痛方法，但易發生膈神經麻痹等并發癥，進而對肺功能產生不良影響[6-7]。因此，如何達到足夠明顯的鎮痛效果，同時降低并發癥風險，為肩關節鏡手術神經阻滯提供新的選擇方案，成為當前研究的熱點問題[8]。

本研究中，筆者在肩關節鏡手術患者中應用超聲引導下前路肩胛上神經阻滯，取得了較好的鎮痛效果。觀察組患者拔管時間、PACU出室時間均明顯短于對照組，術后6 h肺活量明顯大于對照組(均P<0.05)，這一結果與姜慧麗等[9]的研究報道基本一致。筆者認為，在超聲引導下實施肌間溝入路臂叢神經阻滯進行肩關節鏡手術鎮痛，容易造成膈神經阻滯，雖然在另一側膈肌的代償作用下，癥狀并不會過于明顯，但也會給通氣量與肺活量造成一定影響，尤其是對于代償功能較差的患者，還可能造成較為顯著的呼吸困難。肩胛上神經屬于混合神經，能夠對肩關節神經產生高達70%的支配作用，其在解剖上與膈神經距離較遠，在肩關節鏡手術鎮痛中實施超聲引導下前路肩胛上神經阻滯，并不會對肺活量產生較大的影響，相比于肌間溝入路臂叢神經阻滯，能夠有效降低可能造成的膈神經阻滯風險，縮短拔管和PACU出室時間，提高術后6 h肺活量，從而更好地保護肺功能。同時，觀察組患者術后12 h靜息、被動運動VAS評分均低于對照組(均P<0.05)，進一步表明超聲引導下前路肩胛上神經阻滯能夠更明顯降低肩關節鏡手術患者術后疼痛程度，這對于改善患者生活質量、促進術后康復具有非常重要的意義。另外，兩組患者術中阿片類藥物舒芬太尼、哌替啶使用量差異無統計學意義(均P>0.05)，提示在選擇神經叢更遠端處的肩胛上神經實施神經阻滯，并不會增加患者術中阿片類藥物的使用量，同時能夠起到相類似的輔助鎮痛效果。

綜上所述，超聲引導下前路肩胛上神經阻滯在肩關節鏡手術中具有良好的鎮痛效果，能明顯減輕術后疼痛，且對肺功能的影響較小，值得推廣應用。