神經刺激儀引導下腰叢神經與坐骨神經阻滯在股骨骨折手術中的應用研究

王敏華 徐桂菊 吳 敏

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第908醫院麻醉科，江西省鷹潭市 335000)

股骨骨折是老年群體的常見骨折，以股骨頸、股骨干和股骨粗隆間骨折為主，手術是治療該病的有效手段。但常用的椎管內麻醉方式可因搬運和體位擺放不當而增加患者疼痛感，影響手術效果[1]。為探討安全有效的麻醉方式，我院對部分股骨骨折患者在手術中應用神經刺激儀引導下行腰叢神經與坐骨神經阻滯麻醉，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取我院2018年9月至2019年9月收治的60例股骨骨折患者為研究對象，依據麻醉方式分成對照組和觀察組，每組30例。對照組男17例，女13例，年齡42～80(61.3±1.5)歲，病程2～8(4.2±0.7)d；觀察組男女各15例，年齡40～79(61.5±1.6)歲，病程1～9(4.4±0.6)d。納入標準：(1)符合股骨骨折診斷標準，滿足手術指征[2]；(2)無麻醉禁忌證；(3)骨折至手術間隔時間不超過10 d；(4)患者自愿參與，依從性良好。排除標準：(1)重要臟器功能嚴重異常者；(2)陳舊性股骨骨折患者；(3)精神病或其他認知功能障礙者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方式 對照組患者采用腰硬聯合麻醉：以L3～L4的椎間隙為穿刺點，聯合1%羅哌卡因1.5 mL和利多卡因1.5 mL緩慢推注。完成麻醉后，協助指導患者在麻醉床上取仰臥位，控制麻醉平面在T10以下。對觀察組患者予神經刺激儀(安徽鴻眾醫療器械有限公司生產，型號：HNS12)引導下腰叢神經與坐骨神經阻滯麻醉：1 mL咪達唑侖+5 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液靜脈滴注，協助指導患者取側臥位，髖關節和膝關節分別屈曲60°和90°，隨即在神經刺激儀的引導下行后入路腰叢 + 坐骨神經阻滯。腰叢阻滯穿刺點為脊柱棘突連線與兩側髂嵴高點連線交點旁開術側4 cm處；坐骨神經阻滯穿刺點為股骨大轉子和髂后上棘連線中垂線與股骨大轉子及骶裂孔連線交點。穿刺點確定后，設置神經刺激儀電流180 mA、電壓120 kV，連接穿刺針，出現肌群收縮后，適當調低電流，若仍存在肌群收縮情況，表明已達注藥點。無腦脊液和血液回流時可緩慢注入局麻藥，注入5 mL回抽一次，以確保針尖不在血管或蛛網膜下腔內。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術前與術后 10 min、20 min、30 min、45 min 血流動力學指標，用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)判定兩組疼痛程度[3]，分值在0～10分之間，0為無痛，10為劇烈疼痛。肌松效果判定標準[4]：肌肉處于松弛狀態，無牽扯疼痛，手術治療順利為顯效；肌肉松弛良好，術中稍有牽扯反應，對手術治療無明顯影響，手術基本順利為有效；肌肉松弛效果差，術中產生強烈的牽拉痛，需鎮痛藥物輔助方可繼續進行手術治療為無效。肌松效果總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數資料以例數(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 血流動力學對比 兩組術前平均動脈壓和心率無統計學差異(均P>0.05)。兩組患者術后10 min、20 min、30 min和45 min的血流動力學比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后血流動力學比較 (x±s)

續表1

組別n心率(次/min)術前術后10min術后20min術后30min術后45min觀察組3076.2±1.475.4±2.175.8±1.574.5±1.869.8±2.1對照組3075.8±1.669.2±0.968.4±1.069.0±1.273.5±1.6t值 1.03114.86322.48313.9257.676P值 0.154<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 肌松效果和VAS評分對比 對照組肌松有效率為70.0%，與觀察組的93.3%相比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。對照組的VAS評分為(6.9±0.7)分，觀察組的VAS評分為(5.2±0.4)分，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者肌松效果比較 [n(%)]

2.3 不良反應比較 對照組不良反應發生率為33.3%(10/30)，明顯高于觀察組的10.0%(3/30)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率比較 [n(%)]

3 討 論

股骨骨折是中老年群體較為常見的疾病，因易合并多種慢性病，對麻醉方式的要求比較高。常用的椎管內麻醉方式，如蛛網膜下腔阻滯麻醉在應用過程中可同時對患者的交感神經、運動神經和脊神經進行阻滯，對交感神經的抑制作用大，可導致外周血管擴張。即使是低血壓這類異常情況的產生，都會影響手術的治療效果[5-6]。

醫療技術和麻醉方式的不斷發展，使得腰叢-坐骨神經阻滯麻醉逐漸在臨床中得到推廣應用。在下肢手術中應用腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，起效較快，可明顯減少對患者呼吸與循環系統的影響，保持血流動力學指標的穩定性[7-8]。以往臨床上在應用該麻醉方式時，主要是依靠臨床經驗和神經解剖走形來確定穿刺點位置，過于依賴患者的主觀感受，雖然能夠取得一定的成效，但出現局麻藥中毒、神經損傷等風險事件的概率較大。近些年來將神經刺激儀應用于腰叢-坐骨神經阻滯麻醉中，使得該麻醉方式的臨床效果和安全程度得到了明顯提高[9-11]。

本研究結果顯示，兩組患者術后10 min、20 min、30 min、45 min的平均動脈壓和心率與術前相比，差異有統計學意義(均P<0.05)，表明坐骨神經阻滯聯合腰叢神經阻滯麻醉方式對股骨骨折患者的血流動力學影響小；觀察組肌松有效率明顯高于對照組，VAS評分和不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。

綜上所述，在股骨骨折手術中應用坐骨神經阻滯聯合腰叢神經阻滯麻醉，可減少對患者血流動力學的影響，提高鎮痛與肌松效果，降低不良反應發生率，值得推廣應用。