經皮經肝膽道鏡、經皮腎鏡聯合超聲碎石經膽道造瘺竇道治療膽管結石的臨床研究

王展福 李 健 鄧曉東 楊元東

(廣西梧州市中醫醫院外二科，梧州市 543002)

肝內外膽管結石是我國肝膽外科常見病，其病情復雜，治療方式多樣，且結石殘留和術后復發的影響因素較多。臨床研究顯示[1-2]，膽管感染、膿腫、纖維化萎縮等是肝內外膽管結石的主要病理改變，而矯正狹窄、去除病灶、取盡結石、防止復發等是其主要的治療方向。但由于結石存在于肝兩側，且表現出多灶性和廣泛性，常規手術治療難度大，殘余結石清除率低。伴隨醫學科技的飛速發展，微創技術在膽管結石中應用廣泛，其中經皮經肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)和經皮腎鏡(percutaneous nephroscopy，PCN)是膽道疾病治療中有效的新型微創方法[3]。本文對接診的肝內外膽管結石患者進行回顧性分析，探討PTCS、PCN聯合超聲碎石經膽道造瘺竇道治療膽管結石的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月至2018年6月我院接診的64例肝內外膽管結石患者的臨床資料，并按照治療方法的不同分為PTCS組和PCN組，每組32例。另選2015年1月至2016年6月采用常規手術治療的32例肝內外膽管結石患者作為常規組。納入標準：經CT、彩超等檢查確診；符合相應手術適應證；知情并同意本研究。排除標準：凝血功能障礙；嚴重肝臟疾病；有胃腸道手術史；合并惡性腫瘤。三組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 治療方法 常規組采用傳統手術方法進行治療，即行膽總管切開取石、T管引流術或胃腸吻合術。在超聲碎石經膽道造瘺竇道治療基礎上，PTCS組給予PTCS治療：患者取截石位，行硬膜外麻醉，根據彩超定位進行引導穿刺，穿刺時注意避開血管，借助造影劑確認穿刺針進入膽管后，將導絲置入。竇道由8F擴張器逐漸擴張至18F，進行最后一次竇道擴張時，將套在擴張器上的鞘管留于目標膽管處。引流管留置1周后，利用纖維膽道鏡經竇道進行取石。術后根據造影結果確定拔管時間。PCN組給予PCN治療：患者取截石位，行硬膜外麻醉。將膽總管切開，處理易取結石，然后將經皮腎鏡插入，并注入生理鹽水擴充膽管，以確保清晰的手術視野。在PCN的直視下，用超聲碎石探針將結石中央頂住進行碎石，并將負壓吸引裝置連于探針手柄上，吸出直徑約2～3 mm的結石。仔細觀察患者結石的情況，最大限度減少結石殘留，必要時可進行肝切除術取石。三組患者術后均常規臥床、禁食1 d，并應用抗生素和止血藥進行術后處理。

1.3 觀察指標 (1)臨床指標：觀察手術時間、術中出血量、住院時間、結石取凈率及術后3個月結石復發率。(2)并發癥：觀察切口感染、肺部感染、腹腔感染、膽汁漏、胸腔積液情況。(3)肝功能：測定患者術前及術后6個月血清天門冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)和丙氨酸轉氨酶(alanine transaminase，ALT)水平。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(x±s)表示，多組比較采用方差分析；計數資料以例數(n)或百分率(%)表示，多組比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床指標比較 PTCS組和PCN組患者的手術時間和住院時間均明顯短于常規組，術中出血量和結石復發率均顯著低于常規組，結石取凈率明顯高于常規組(均P<0.05)，但PTCS組和PCN組組間上述臨床指標比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 三組患者臨床指標比較

注：與常規組比較，*P<0.05。

2.2 并發癥情況比較 三組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(χ2=5.516，P=0.063)。見表3。

表3 三組患者并發癥發生情況比較 [n(%)]

2.3 肝功能比較 術前，三組患者的AST和ALT水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。術后6個月，三組患者的AST和ALT水平均顯著下降且PTCS組和PCN組AST、ALT水平均低于常規組(均P<0.05)；但PTCS組和PCN組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組患者肝功能比較 (x±s)

注：與本組術前比較，*P<0.05；與常規組比較，#P<0.05。

3 討 論

臨床實踐顯示[4-6]，肝內外膽管結石具有發病率高、復發率高、殘留率高等特點。常規手術雖具有一定的優勢，但對患者造成的損傷較大，已無法滿足患者日益增長的健康需求。PTCS取石治療是借助穿刺并多次擴張的方式，置入鞘管支撐，利用膽道鏡反復出入膽管，能夠實時了解結石或病變膽管情況[7]，同時聯合超聲碎石可清除較大結石。PCN取石則借助超聲引導及負壓吸引使安全性提高。為研究PTCS、PCN聯合超聲碎石經膽道造瘺竇道治療膽管結石的臨床效果，本文對接診患者的臨床資料展開回顧性分析。結果顯示，與常規手術治療相比，PTCS、PCN聯合超聲碎石經膽道造瘺竇道治療患者的手術時間和住院時間均明顯縮短，術中出血量和結石復發率均顯著降低，結石取凈率明顯提高(均P<0.05)。手術時間和術中出血量是衡量手術安全性的重要指標，手術時間短、術中出血量少可促進患者的術后恢復，降低意外風險發生率。手術過程中硬質膽道鏡操作可增大手術視野，提高操作準確性和效率，縮短手術時間。器械在鞘管內操作，減少了與組織管壁的接觸，從而減少術中出血。

本研究分析患者術前和術后6個月的AST和ALT水平，以評價手術對患者肝功能的影響。結果顯示，PTCS和PCN治療的患者，術后6個月的AST和ALT水平均較術前顯著下降，且明顯低于常規手術治療患者(均P<0.05)。這表明這兩種微創治療方法均有助于改善患者肝功能。微創手術具有創傷小、術野清晰的顯著優勢，有助于術后機體臟器功能的恢復，保證了肝臟功能的正常運轉。超聲碎石系統的負壓吸引可帶走碎石產生的熱量，產生低壓，減少了手術操作對膽管造成的損傷，從而避免了細菌等進入血液[8-9]。PTCS和PCN治療的患者術后并發癥總發生率(分別為9.38%和6.25%)均明顯低于常規手術治療患者，但三組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。有報道稱[10]，PTCS治療周期長，治療費用高，而本研究得出的結論是PTCS和PCN均可改善患者的臨床治療效果，但二者的療效差異無統計學意義。因本研究樣本數量有限，仍有待進一步探討。

綜上所述，PTCS或PCN聯合超聲碎石經膽道造瘺竇道治療均可顯著改善肝內外膽管結石患者的臨床指標和肝臟生理功能，值得推廣應用。