玻璃體切割術治療眼內異物合并視網膜裂孔的臨床效果▲

梁文章 黃經河 覃 濤 王和平

(廣西貴港市人民醫院眼科，貴港市 537100)

眼外傷是視力喪失的主要原因之一，而眼外傷中有17%～40%的患者伴隨眼內異物的發生[1]。眼內異物傷較一般眼球穿通傷具有更大的危害，除了在受傷時所引起的機械性損傷外，由于異物存留眼內，可引起異物毒性反應、眼內炎、增生牽拉致視網膜脫離，最終導致視功能喪失，眼球萎縮。因此采取有效的措施，積極行異物取出術，對防治眼內炎、視網膜脫離等嚴重并發癥至關重要。近年來，隨著地市級醫院醫療設備的不斷更新及技術的不斷提升，不少醫院已開展玻璃體切割手術，并取得良好的效果。本研究探討玻璃體切割術治療眼內異物合并視網膜裂孔的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2018年12月在我院經B超和CT檢查確診的眼內異物合并視網膜裂孔患者24例(24眼)為研究對象，其中男20例(20眼)，女4例(4眼)；年齡15～62(39.46±15.42)歲；外傷至手術時間1～28(10.31±3.18)d；術前視力：≤0.02者14例(14眼)，0.03～0.15者6例(6眼)，0.2～0.5者4例(4眼)；受傷原因：敲擊傷18例(18眼)，爆炸傷2例(2眼)，摔傷異物飛入4例(4眼)；異物入口：角膜8例(8眼)，角膜緣4例(4眼)，鞏膜12例(12眼)。部分患者合并如下并發癥：外傷性白內障12例(12眼)，前房積血6例(6眼)，虹膜損傷5例(5眼)，玻璃體積血20例(20眼)。視網膜脫離16例，其中異物周圍局部視網膜脫離12例(12眼)、視網膜全脫離4例(4眼)。磁性異物17例(17眼)，其中異物位于玻璃體11例(11眼)，嵌入視網膜或視網膜脈絡膜內5例(5眼)，位于視網膜下1例(1眼)；非磁性異物7例(7眼)，其中石質異物2例(2眼)，玻璃異物3例(3眼)，木質異物2例(2眼)。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前行血常規、尿常規、凝血功能檢查，以及X線胸片、心電圖、血壓、血糖等檢查。術前3 d使用左氧氟沙星滴眼液(珠海聯邦制藥股份有限公司，批號：20406204)滴眼，1滴/次，4次/d。術前生理鹽水沖洗淚道、結膜囊。術前1 h使用復方托吡卡胺滴眼液(參天制藥有限公司，批號：M617541)散瞳，1滴/次，共3次。

1.2.2 手術方法 用1%利多卡因注射液2 mL+0.75%布比卡因注射液2 mL混合，行球后阻滯麻醉。角鞏膜損傷嚴重者于手術顯微鏡下先行清創縫合術，傷口小、閉合良好者不需縫合。晶狀體混濁影響眼底觀察者可行晶狀體超聲乳化吸出或睫狀體平坦部切除晶狀體(盡量保留前囊)。使用荷蘭DORC公司生產的玻璃體切割儀，經鞏膜睫狀體平坦部三切口玻璃體切除，盡量切凈混濁的玻璃體，游離出異物。顯微鏡直視下用異物鑷通過鞏膜平坦部切口取出異物。異物較大、晶狀體透明者，可在硅油輔助下取出異物，盡量減少異物滑脫，以避免對視網膜的二次損傷[2]。對嵌頓于視網膜內的異物，先在異物周圍進行光凝，再用眼內膜鉤分離異物表面包裹，使其充分暴露并游離，然后用異物夾將異物夾出。對于伴有視網膜脫離者，根據裂孔位置采用重水或氣液交換使視網膜復位后再行光凝、硅油填充。

1.2.3 術后處理 術后口服強的松20 mg/d，用藥1周。局部應用妥布霉素地塞米松滴眼液(成都青山利康藥業有限公司，批號：J190409)及普拉洛芬滴眼液(山東海山藥業有限公司，批號：190410304)滴術眼，1滴/次，各4次/d，共2周。2周后將用量各減至 2次/d，持續滴眼 1個月。

1.3 觀察指標 觀察術前及術后6個月患者視力情況及術后1～6個月視網膜復位與并發癥情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析處理，計數資料用例數(n)和百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 異物取出情況 本組24例患者眼內異物均一次性手術取出，Ⅰ期手術異物取出成功率100%。

2.2 手術前后視力比較 術后6個月復查視力顯示，患者術后視力較術前明顯提高(χ2=13.218，P<0.05)。見表1。

表1 患者手術前后視力比較 (n)

2.3 術后視網膜復位與并發癥情況 術后隨訪1～6個月。術前視網膜脫離16例(16眼)，術后視網膜成功復位14例(14眼)；因增殖膜形成、新生網膜裂孔而導致視網膜脫離2例(2眼)，行再次手術后復位成功；一過性高眼壓3例(3眼)，經藥物治療后好轉；5例(5眼)角膜內皮皺褶，前房滲出，虹膜后粘連，經局部應用類固醇皮質激素、散瞳滴眼液治療后好轉。

3 討 論

眼內異物是一種常見的眼外傷，可對眼球及視功能造成極大的損傷，破壞眼球的正常組織結構。異物存留眼內可增加眼內炎的風險，引起眼內出血、玻璃體混濁，影響視力，而玻璃體機化牽拉或異物致視網膜裂孔，進一步發展可導致視網膜脫離等嚴重并發癥，故及時行眼內異物取出手術具有重要的臨床意義。

目前的手術方式有傳統的磁鐵外路吸出及內路玻璃體切割異物取出術。磁鐵吸出僅可單純達到取出異物的目的，且易引起脈絡膜損傷、牽拉性視網膜脫離，以及無法取出非磁性異物等。近年來，隨著手術設備的不斷更新和技術的成熟，眼科臨床中普遍開展了玻璃體切割手術，將該術式應用于異物取出極具優勢。在顯微直視下行手術取出異物，避免了盲目操作造成醫源性損傷，直視下玻璃體切割游離異物可減少玻璃體對視網膜牽拉，術中可及時發現視網膜裂孔，從而實現Ⅰ期修復，避免出現嚴重的視網膜脫離，減少并發癥的發生，術后視力恢復良好。同時，玻璃體切割術還可以及時清除眼內病原體及有毒物質，有效控制炎癥。因此，選擇內路玻璃體切割術取出異物更加安全有效。

我院在視網膜脫離及眼外傷玻璃體腔異物的手術治療上積累了豐富的經驗，并取得了較好的治療效果。本組24例(24眼)眼球內異物合并視網膜裂孔患者，經玻璃體切割手術成功取出異物，術后隨訪1～6個月。除2例患者取油后復發視網膜脫離需再次手術外，其余視網膜復位良好。術后3例(3眼)因合并黃斑裂孔，視力無提高，其余21例(21眼)視力均有不同程度的提高。

采用玻璃體切割術治療眼內異物合并視網膜裂孔時應注意以下幾點：(1)手術時應先切除前段及周邊的玻璃體，留下后極部玻璃體，保護視網膜，異物取出后再切除后極部玻璃體；(2)巨大異物可在硅油輔助下取出，以減少巨大異物脫落，避免造成視網膜二次損傷；(3)盡量切凈玻璃體，尤其是裂孔周圍的玻璃體，減少玻璃體牽拉，封閉視網膜裂孔；(4)術中頂壓鞏膜，明確周邊網膜及鋸齒緣是否有裂孔或殘留異物[3]。此外選擇合適的手術時間是手術成功的關鍵，對拯救眼球和恢復視功能起決定性作用[4]。一般眼后段玻璃體切割手術不選擇在外傷后48 h內做，外傷后組織水腫、出血，視野不清，難以辨認，操作難度大，易導致視網膜出血；并且炎癥反應嚴重，玻璃體未出現后脫離，連接緊密，手術難以切凈玻璃體，術后易產生增生性玻璃體視網膜病變，致使視網膜裂孔復發，繼而發生視網膜脫離。外傷后1～2周內炎癥反應消退，組織水腫減輕，術中出血的可能性變小，視野更清楚，可以更容易尋找到異物、定位異物，玻璃體液化后脫離可以更完整地切除眼內的玻璃體。外傷2周后，由于玻璃體積血、炎癥刺激、玻璃體機化，增殖性玻璃體視網膜病變逐漸形成。牽拉視網膜脫離手術難度大，術后視功能恢復差。因此，最佳手術時機是傷后7～10 d，最好不超過2周[5]。而對于已發生嚴重的眼內炎或異物有毒性污染，應盡早取出。

綜上所述，玻璃體切割術應用于眼內異物合并視網膜裂孔的治療中，可減少醫源性損傷，及時發現視網膜裂孔，實現Ⅰ期修復，去除病原物質，減少異物毒性反應，顯著改善視力，是治療眼內異物合并視網膜裂孔的有效方法，值得臨床推廣應用。