穴位埋線聯合常規康復在卒中后肩手綜合征中的應用▲

肖展宏 韋宗勇 零佩東 黎洪棉

(廣西南寧市第一人民醫院，1 康復科，2 整形美容外科，南寧市 530022)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是卒中后常見的并發癥，一般發生于卒中后1～3個月內[1]，早期以肩部及手部疼痛、水腫、活動障礙及自主神經功能障礙為主要表現，如及時治療，手部功能可有所改善；后期可出現肩、手部營養不良性改變，肌肉萎縮明顯，累及的上肢關節活動嚴重障礙，甚至出現攣縮，往往預后不良。SHS的發生增加了卒中患者康復治療的難度，是僅次于跌倒、認知障礙的影響卒中患者上肢功能恢復的重要原因。至今SHS的病因及發病機制尚未完全明確，治療方法亦無明顯特異性。目前大多數學者認為 SHS的主要致病因素為周圍性損傷、交感神經作用、神經源性炎癥及中樞神經系統的改變[2]。本文擬對卒中后SHS患者進行上肢皮膚交感反應(sympathetic skin response，SSR)、體感誘發電位(somatosensory evoked potentials，SEP)檢測，從神經電生理角度研究以星狀神經節為主的穴位埋線聯合常規康復治療卒中后SHS的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：符合肩手綜合征Ⅰ期的診斷標準；肩手綜合征發生在卒中后，發病時間處于2周至6個月以內的卒中恢復期；患者意識清醒，各項生命體征平穩；年齡在30～75歲，性別不限；受試者或其家屬(監護人)同意并簽署知情同意書。排除標準：卒中前患有肩周炎、頸椎病等導致肩肌緊張疼痛和功能障礙；嚴重認知功能障礙、失語等不能配合檢查；患有嚴重的其他系統疾病如心血管病變、血液系統疾病，或精神病等不適合參加本研究；因不良反應大不能繼續完成治療。根據納入、排除標準，選擇2017年1月至2019年2月就診于我院康復科的160例SHS患者為研究對象，均確診為卒中后SHS[3]。利用隨機數字表法將患者分為治療組和對照組，各80例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 中止與脫落試驗標準 受試期間出現嚴重不良事件；未堅持療程干擾療效判斷；研究期間不愿繼續接受試驗者。

1.3 方法 兩組患者均接受卒中后抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、控制血壓及血糖等常規藥物治療。

1.3.1 治療組 以星狀神經節為主的穴位埋線聯合常規康復治療。(1)取穴：以患側星狀神經節為主穴，外關、曲池為配穴，取穴及穴位定位參照石學敏編著的《針灸學》[4]。(2)穴位埋線法[5]：使用一次性無菌埋線針(帶有針芯)，將已消毒的長約2 cm羊腸線，放于針頭前端，所刺穴位消毒后，用左手拇食指提捏起穴位皮膚，右手持針刺入，當患者感覺到酸脹麻時，邊推針芯，邊退針身，將羊腸線置于皮下組織內，不可露出線頭，針刺處加敷無菌小紗布。每周埋線1次，連續治療4周。(3)星狀神經節埋線法：參照楊才德手卡指壓式星狀神經節埋線術，從擺放體位、星狀神經節定位、定點、穿刺方法幾大方面進行星狀神經節埋線[6]。每周埋線1次，連續治療4周。

1.3.2 對照組 (1)良肢位擺放：指導患者仰臥位、健側臥位、患側臥位及坐位良肢位擺放。(2)康復訓練內容參考人民衛生出版社衛生部規劃教材《康復醫學》(第三版)制訂。被動運動的動作要輕柔，以患者舒適為宜，治療師由近及遠活動肩、肘、腕、手指各關節，活動度由少漸多。主動運動主要為進行Bobath握手上舉訓練，注意雙手指充分交叉，患側拇指置于健側拇指上方并充分伸展肘關節。連續、反復進行以上手法，每次持續30 min，1次/d，6次為1療程，每個療程中間休息1 d，連續治療4個療程。

1.4 觀察指標 (1)SSR、SEP檢測：使用丹麥產Medtronic Keypoint肌電圖誘發電位儀檢測SSR、SEP N9及SEP N20的潛伏期和波幅。(2)療效標準：參照全國腦血管病學術會議組《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》[7]。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，用配對t檢驗或獨立樣本t檢驗；計數資料用例數(n)或百分率(%)表示，組間比較用秩和檢驗或χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 神經電生理指標比較 治療前，兩組患肢SSR、SEP N9及SEP N20的潛伏期和波幅比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組SSR潛伏期均明顯短于治療前，波幅明顯大于治療前，且治療組潛伏期短于對照組，波幅大于對照組(均P<0.05)；治療后，兩組SEP N9及對照組SEP N20的波幅較治療前差異不顯著(均P>0.05)；治療組SEP N20 波幅大于治療前，兩組SEP N9及SEP N20的潛伏期明顯短于治療前，且治療組均優于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后患側上肢神經電生理指標比較 (x±s)

注：治療組2例患者由于研究期間不愿繼續接受試驗故脫落。與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.2 臨床療效 治療組的臨床療效優于對照組，差異有統計學意義(u=4.665，P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

注：治療組2例患者由于研究期間不愿繼續接受試驗故脫落。

3 討 論

目前為止還未明確SHS的病因及機制，但大多數學者認為其主要致病因素是自主神經功能紊亂、反射性交感神經性營養障礙、大腦運動前區的皮質及皮質下部位或傳導束受損[8]。而最近新發展起來的神經電生理SSR、SEP檢查手段，可動態顯示大腦功能活動變化及其受損程度，同時與影像學檢查如CT、MRI比較，其能更好地反映出卒中后腦功能障礙變化[9]。SSR作為一種較為客觀的神經電生理指標，目前常用于檢測自主神經功能異常[10]。通過量化分析潛伏期、波幅、時程等指標，評估自主神經功能受損程度。SHS發病期出現手腫、膚色變紅、皮溫升高、排汗異常、活動受限等癥狀都是因交感神經活動障礙引起，故其參與了SHS的發生。卒中后SHS急性期雙側SSR發生改變，表現在交感活動中樞抑制，這提示自主神經功能障礙，而經治療后功能障礙得到改善[11]。SEP作為一種客觀評價中樞神經感覺以及運動傳導通路的方法，臨床常用于判斷卒中后上肢功能的預后[12]。而卒中后上肢功能的好壞與SEP潛伏期長短、波幅高低、波形分化及重復性密切相關[13]。有資料顯示偏癱側正中神經SEP N20潛伏期有明顯改變，如肢體運動功能逐漸恢復，SEP N20潛伏期趨于正常；恢復期偏癱側上肢功能與正中神經SEP N20潛伏期密切相關，上肢功能的殘損與SEP N20潛伏期延長的程度呈中等顯著相關[14]，其可用于該類疾病的療效觀察與研究。

交感神經系統在SHS發病機制中起重要作用。自Alexander手術中意外發現頸交感神經干離斷具有治療作用，人們對星狀神經節的分布、神經反射、生理功能等進行了大量研究[15]。有多種方法可對星狀神經節進行干預，如手術、神經阻滯、針灸、穴位埋線等，可將處于病理性亢進狀態的交感活動調節至正常水平并維持其穩態，恢復交感-迷走神經的平衡，調節血流、改善局部組織代謝。除手術外，星狀神經節安全、有效的穿刺是關鍵性操作，而因其特殊解剖位置使其在使用針刺、針刀等時都具有較大風險。目前，臨床上常用穴位埋線，避免反復穿刺，有效地降低了上述風險，且可加強良性反應的持續時間和療效[6]。穴位埋線是集多種刺激效應于一體的復合性治療，借助埋入線體對穴位持續刺激作用替代傳統針刺治療。埋線療法是一種長效治療模式，充分利用其“長效針感效應”，達到調理臟腑功能、協調陰陽的作用[16]。江根深等[17]以曲池、外關穴位埋線治療缺血性中風，結果發現該療法能良好地改善上肢運動功能障礙。曲池穴為陽明經之合穴，主治痿癥；外關穴為三焦經絡穴，又是八脈交會穴之一，并通陽維脈，既可解表清熱、疏風利脅，又能通經活絡，故能夠治療穴位所在的上肢疾患(運動、感覺障礙)。星狀神經節埋線能調整丘腦，維持機體各項機能如自主神經功能、內分泌以及免疫功能處于正常狀態，這是其最主要的治療作用機制[18]。

本研究結果顯示，星狀神經節為主的穴位埋線聯合常規康復能縮短SSR、SEP N9及SEP N20的潛伏期，使SSR、SEP N20的波幅上升，表明該療法可促進卒中后SHS患肢功能恢復，且臨床有效率高，療效肯定，值得推廣及進一步研究。