笑氣清醒鎮靜輔助胃鏡治療上消化道異物的護理研究

張水秀，李立夫，岳 輝，彭桂芳，孔偉芳，劉素英*

（南方醫科大學第三附屬醫院，廣東 廣州 510000）

上消化道異物是消化內科的臨床常見急癥之一，研究表明，70%-75%的上消化道異物容易滯留于食管內，而且可能引發穿孔及出血等嚴重并發癥[1]。目前，隨著內鏡技術的日益發展，胃鏡治療上消化道異物的技術已經十分成熟，早期以及及時處理可以減少嚴重并發癥的出現機率。由于上消化道異物的內鏡治療往往需要進行急診操作，相對于目前常用的丙泊酚和苯二氮卓類鎮靜藥物，笑氣的鎮靜鎮痛過程對呼吸、循環的抑制作用明顯減少，檢查過程中患者可以保持相對清醒狀態和保留咽反射，其安全性更好[2]。而相對于普通清醒內鏡檢查，笑氣鎮靜能減少咽部刺激帶來的惡心、嘔吐、咳嗽等不良反應，具備較高的安全性。我科在年完成笑氣清醒鎮靜輔助胃鏡上消化道異物取出術治療，現對其護理經驗進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將 2016 年1月～ 2017年8 月我院共收治需進行笑氣清醒鎮靜輔助胃鏡上消化道異物取出術的患者38例，其中男22例，女16例; 年齡 18～ 69 歲，平均( 43.5±12.9) 歲。患者檢查前排除合并有嚴重心、腦血管疾病、呼吸系統疾病和重度器官衰竭。

1.2 方法

1.2.1 設備

采用Pentax 電子胃鏡進行異物取出術操作，附件：活檢鉗、異物鉗、取石網籃、圈套器、透明帽等；多功能心電監護儀；AII 5000 C 型低濃度笑氧混合氣體吸入鎮靜鎮痛裝置（笑氣濃度范圍：0-70%，氧氣濃度范圍：30-100%）。

1.2.2 操作方法

患者采用左側臥位，安置心電監護儀，戴上笑氧混合氣體吸入裝置的面罩后，先給予純氧吸入2-3min左右，待患者呼吸平穩后，誘導患者吸入笑氧混合氣體，待患者進入笑氣化狀態后進行胃鏡下異物取出術，操作完成后再吸入純氧 2～3 min[3]。

在操作過程中，根據異物的性質、位置、形態、深度來選擇相應器械。盡量對異物位置進行調整，使異物尖端游離黏膜表面，以免損傷消化道。另外，還可以通過氣囊擴張及透明帽支持等方法減少異物對消化道的損傷[4]。在成功鉗夾或套取后，讓異物盡量貼近胃鏡前端，借助于透明帽的支持保護黏膜，當異物損傷黏膜嚴重甚至部分穿孔時，可采用鈦夾或者OTSC內鏡吻合系統等方法封閉創口。

1.2.3 觀察指標

連續監測并記錄患者的血壓、心率、血氧飽和度，以及患者對治療的反映情況（如嗆咳、惡心、嘔吐、流淚、躁動），術后24 h-3天內觀察患者有無出血、穿孔等嚴重并發癥發生。

2 結 果

本組38例患者中36例內鏡下可成功取出異物，取出所用時間4.6-26.8min，平均（12.9±7.2）min；其中1例患者因刺入異物接近胸主動脈區域并出現嵌頓，未勉強取異物處理，轉外科進一步手術。另外 1 例患者考慮為特殊人群的異物處理，配合度較差，轉為靜脈麻醉下行異物取出治療。

患者術中監測血壓心率及血氧飽和度，未出現血壓、血氧下降等并發癥，患者術后未出現皮下氣腫、食管穿孔等嚴重并發癥。其中1例患者取出異物后出現穿孔跡象，予以鈦夾封閉創口。

3 護 理

3.1 胃鏡檢查前準備

術前詢問患者病史以及輔助檢查資料尤其是上消化道造影、食管CT等影像學資料，全面了解患者病情及身體狀況，明確異物的性質、形態、大小、滯留的位置以及與鄰近臟器的關系、有無穿孔等，嚴格掌握內鏡下取除異物的適應證與禁忌證，以及排除不能耐受笑氣鎮靜的患者。與患者溝通，向患者介紹笑氣吸入清醒鎮靜及異物取出術的方法及注意事項，獲得患者的同意。術前用藥遵醫囑于術前 5～10 min 給予達克羅寧膠漿 10 mL含服，以局部充分麻醉、潤滑咽喉部并有效祛除胃內黏液泡沫。

3.2 術中配合與護理

3.2.1 笑氣吸入護理

首先護理人員安排患者擺好正確體位，佩戴胃鏡專用面罩，檢測裝置和壓力。先吸入純氧2-3min增強患者呼吸耐量，根據我們在既往的研究中提出的笑氣濃度控制，調節男性吸入笑氣濃度為40-60%，女性為35-50%，患者可進入良好的笑氣化狀態[3]：安靜、放松且雙眼瞼閉合，能聽從指令。盡量利用溫和緩慢的語氣誘導患者配合檢查，觀察患者表情、眼睛的活動、精神狀態，利用溝通語句比如“放輕松、請配合我們的內鏡進行吞咽”等言語觀察患者的意識狀態和對指令的反應等，若患者出現異常躁動或者失控笑聲、明顯恐懼感等不良反應，可調低笑氣濃度或關閉笑氣，患者一般可較快恢復正常狀態，若手術操作時間偏長，一般誘導后將笑氣濃度控制40%左右，可減少不良反應的發生率。

3.2.2 術中護理

（1）患者取左側臥位，囑患者放松咽喉部并采用鼻子吸氣，嘴巴呼氣動作，進鏡至咽喉部時，可囑患者作吞咽動作以配合內鏡醫生進鏡（部分鎮靜程度較深患者不需作吞咽動作）；（2）協助佩戴透明帽，進鏡時護理人員配合使用生理鹽水反復沖洗食管腔及胃腔，充分暴露視野，以使異物盡量顯露，同時注意控制沖洗液體量，避免患者嗆咳；（3）根據異物的性質、形狀、大小及所處的位置和深度，評估異物是否對黏膜造成損傷，評估有無臨近主要血管及穿孔情況存在，決定后續治療方案。針對異物的特點選用適合的治療附件。在取出異物過程中，護理人員于活檢通道外固定器械，緊密夾閉異物，防止異物與胃鏡脫位。在食管入口處，輔助調整患者頭部后仰，使口咽成一直線，以利于異物取出，減少對咽喉部的損傷。（4）估計取出困難或者臨近主動脈弓、大動脈且有穿刺風險的患者，建議聯同胸外科會診并有手術準備的前提下操作。

3.2.3 術后護理

術后禁食 2 h 后可進半流質飲食，如有合并黏膜損傷者，可進冷流食1-2 d后再進普食，必要時進行術后心電監護6-8h。術后重點觀察是否有胸痛、胸悶、氣促、腹痛、腹脹、黑便、嘔血等反應，如懷疑有出血、穿孔、食道氣管瘺等情況，應留院觀察并按醫囑禁食、輸液等治療，必要時轉外科進一步手術治療。

4 討 論

上消化道異物是消化內鏡工作中常見的急癥之一，根據根據異物的性質、形狀、大小及所處的位置和深度進行初步評估，有利于更好的判斷該異物取出的手術難度及風險，從而可以采取內鏡或者手術等治療方式。食管腔內尖銳異物的停留時間不應該超過 24 h，否則發生不良并發癥的風險會明顯增加[5]。因此，上消化道異物取出應該及時且有效。

在急診異物的治療中，采用合適的麻醉方式應該保證患者在治療過程中安全、有效、且最大程度防止并發癥，同時制定合理的個體化治療方案與護理配合措施[6,7]。普通局部麻醉操作胃刺激較為強烈，患者可能會產生劇烈嘔吐反應，增加了異物取出的風險。丙泊酚等麻醉藥物下的無痛胃鏡治療能明顯減輕胃鏡刺激，但因為急診異物取出治療時，患者一般處于非空腹狀態，增加了麻醉誤吸風險，而擇期的內鏡手術則會增加異物引發的不良并發癥[5]。靜脈麻醉胃鏡同時還需要專業麻醉師操作和麻醉護士監護，可能相應的也增強了患者的經濟負擔。

笑氣吸入后主要通過肺部氣體交換的方式排出，通常停止吸入笑氣 2到4 分鐘便可排出體外，因此誘導和蘇醒的過程均較迅速。同時還具有抗焦慮和一定的遺忘作用，不需要配備專業麻醉醫師和麻醉護士，減少了人員成本。在我們的實驗中觀察，笑氣清醒鎮靜狀態下胃鏡治療上消化道異物時，可以明顯減少患者的不適反應，且鎮靜鎮痛復蘇時間快，患者能在相對的清醒狀態下，配合內鏡操作治療以利于取出異物。在操作過程中，護理配合需掌握幾個重要環節：（1）術前必須嚴格掌握適應癥及詳細收集患者資料，包括異物性質及位置，不能勉強進行異物操作；（2）與患者溝通及宣教，提高患者配合度，減少過程中的不良反應；（3）術中護理安全管理和插鏡配合是關鍵環節，需密切監測患者心電、血氧、血壓及一般反應，進行笑氣濃度的調節，防止患者出現躁動情況，達到最佳治療狀態；（4）術后做好呼吸道管理工作，防止嗆咳及誤吸，密切觀察有無穿孔、出血并發癥出現。

總之，笑氣清醒鎮靜應用于上消化道異物的治療安全方便，不良反應少，能提高患者的耐受度及安全度，積極有效的護理配合是操作過程中必不可少的環節。